[evma]

Das Polyzystische Ovarsyndrom (PCOS) ist die häufigste endokrinologische Erkrankung geschlechtsreifer Frauen, unter der in Deutschland etwa 1 Million Frauen leiden.

Das PCOS wurde im Jahre 1990 auf einer Konferenz des National Institutes of Health (NIH) definiert als das Vorhandensein einer chronischen Anovulation (Oligo/Amenorrhoe) in Kombination mit einem klinischen und / oder laborchemischen Hyperandrogenismus, nach Ausschluss anderer Erkrankungen der Hypophyse, der Nebenniere und des Ovars.Nach dieser Definition finden sich nur bei 75% der Patientinnen die namensgebenden polyzystischen Ovarien. Dem von gynäkologischer Seite berechtigten Einwand, dass der ovariellen Dysfunktion als wichtigem Bestandteil des PCOS mehr Bedeutung beigemessen werden sollte, wird mit der 2003 in Rotterdam vorgestellten neuen Definition einer Konferenz der European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) und der American Society for Reproductive Medicine (ASRM) Rechnung getragen.

Nach dieser Definition liegt ein PCOS vor, wenn zwei der folgenden drei Kriterien erfüllt sind:

1. Polyzystische Ovarien,
2. Oligo- oder Anovulation und
3. klinische oder laborchemische Zeichen eines Hyperandrogenismus, nach Ausschluss anderer endokriner Erkrankungen.

Mit der Einführung der Rotterdam Definition wurden zwei neue PCOS-Phänotypen geschaffen. Ein PCOS-Phänotyp mit polyzystischen Ovarien und Zyklusstörung aber ohne Zeichen eines Hyperandrogenismus und ein zweiter Typ mit polyzystischen Ovarien und Hyperandrogenismus aber ohne chronische Anovulation. Die Erschaffung dieser zwei neuen Phänotypen ist zur Zeit Gegenstand kontroverser Diskussionen, da von vielen PCOS-Experten angezweifelt wird, dass sie wirklich einem PCOS entsprechen.

Beide Definitionen stellen das PCOS als heterogenes Krankheitsbild dar. Dementsprechend variabel imponiert das PCOS auch klinisch mit unterschiedlich stark ausgeprägter Akne, Hirsutismus, androgenetischer Alopezie, Adipositas und unerfülltem Kinderwunsch.

Diese Veränderungen im äußeren Erscheinungsbild haben deutliche Auswirkungen auf psychosozialer Ebene mit massiven Einschränkungen in der Lebensqualität, Lebenszufriedenheit und Sexualität betroffener Frauen. Zusätzlich leiden etwa 70% der PCOS Frauen an Übergewicht und Insulinresistenz, die nicht nur in der Pathogenese des PCOS eine Rolle zu spielen scheinen, sondern wahrscheinlich auch für das erhöhte Risiko eines Typ 2 Diabetes mellitus verantwortlich sind.

Es findet sich beim PCOS bereits in jungen Jahren auch eine erhöhte Prävalenz kardiovaskulärer Risikofaktoren, insbesondere erniedrigte HDL-Cholesterinwerte. Die neuen Kriterien des Metabolischen Syndroms (IDF 2005 modifiziert nach NCEP ATPIII) erfüllen in Deutschland bereits 33.8% der jungen PCOS Patientinnen (Alter Mittel 29 Jahre). Bisher ist jedoch unklar, ob dieses erhöhte Risikoprofil auch zu einer früheren und/oder häufigeren Manifestation kardiovaskulärer Ereignisse führt.

[evma]

Die Anamnese einer Patientin mit PCOS soll den Vorstellungsgrund (Periodenstörung, Hyperandrogenämie, Kinderwunsch oder Adipositas/ Metabolisches Syndrom) klären und erste diagnostische und differentialdiagnostische Hinweise geben (Tab. 1). Bei der körperlichen Untersuchung wird besonders auf die Zeichen eines Metabolischen Syndroms (Adipositas, arterielle Hypertonie, Xanthome, Acanthosis nigricans) und der Hyperandrogenämie (Hirsutismus, Akne, Seborrhoe, Alopezie) geachtet.

Zur Quantifizierung des Hirsutismus empfiehlt sich der Score nach Ferriman und Gallwey.

Siehe auch: Diagnostik der Insulinresistenz, Diagnostik des Metabolischen Syndroms

Anamnese zur Diagnostik und DifferentialdiagnostikZyklusstörungBeginn und Verlauf von A- oder Oligomenorrhoe, Einnahme von Kontrazeptiva, Schwangerschafts- und Geburtenanamnese, Kinderwunsch, aktuelle Schwangerschaft?, Galaktorrhoe PubertätsentwicklungGrößenwachstum, Menarche, Anorexie, BulimieHyperandrogenämieHirsutismus, Akne, Seborrhoe, Haarausfall, sonstige Veränderungen an Haut (trocken?) und Haaren (stumpf?)Virilisierung (spricht gegen PCOS)Vergrößerung der Schamlippen, Klitorishypertrophie, Veränderung der StimmlageMetabolisches Syndrombekannter Diabetes mellitus, Heißhunger, Beginn und Verlauf einer Adipositas, Atherosklerose (koronare Herzkrankheit, Nephrosklerose, Retinopathie, periphere arterielle Verschlußkrankheit, Apoplex), art. Hypertonus, FettstoffwechselstörungAllgemeines/ DifferentialdiagnosenLeistungsfähigkeit, Muskelkraft, körperliche Bewegung, Leistungssport, schwere körperliche oder seelische Belastung, Sehstörungen (Gesichtsfeldausfälle), LibidoMedikamentenanamneseKontrazeptiva, Antidiabetika, Antihypertonika u.a.FamilienanamnesePCOS, Metabolisches SyndromTabelle 1: Anamnese zur Diagnostik und Differentialdiagnostik

Labordiagnostik


Bei Oligomenorrhoe empfiehlt sich als Entnahmezeitpunkt der hormonellen Parameter die frühe Follikelphase (Tag 3.-5.). Die basale Diagnostik umfasst die Bestimmung des LH, FSH, Östradiol, Testosteron, Androstendion, DHEAS, 17-OH-Progesteron und SHBG im Serum.

Beim PCOS findet sich üblicherweise ein erhöhtes LH bei normwertigem FSH, dementsprechend ist der LH/FSH Quotient häufig größer als 2. Das Östradiol ist üblicherweise hochnormal. Die Androgene (Testosteron, Androstendion, DHEAS) sind mäßig erhöht, sehr hohe Werte lassen differentialdiagnostisch an einen androgenbildenden Ovar- oder Nebennierentumor denken. Das SHBG ist üblicherweise niedrig, so dass der freie Androgen-Index (FAI) erhöht ist. Als Parameter der Hyperandrogenämie sollten entweder der freie Androgenindex oder das berechnete freie Testosteron herangezogen werden. Diese berechnen sich wie folgt:

FAI= total (gesamt) Testosteron (nmol/l) / SHBG (nmol/l) x 100.
(Freies Testosteron und bioavailable Testosteron.)

Besonders bei Patientinnen mit Kinderwunsch empfielt sich auch die Bestimmung des postovulatorischen Progesterons. Aufgrund der fehlenden Follikelreifung sind die Progesteronwerte beim PCOS typischerweise niedrig. Beim 17-OH-Progesteron findet sich im Nachweis erhöhter Werte eine Überlappung mit dem heterozygoten adrenogenitalen Syndrom (hAGS, siehe unten).

Da das PCOS definitionsgemäß eine Ausschlussdiagnose ist, sind entsprechende weiterführende Laborbestimmungen unerlässlich (Tab. 2).

Übersicht der Differentialdiagnostik des PCOSDiagnoseDiagnostikAdrenogenitales Syndrom17-0H ProgesteronHyperprolaktinämie/ProlaktinomProlaktinMorbus Cushing/ Cushing SyndromCortisol Serum + Urin, Dexa-TestGonadotrope HypophysenfunktionsstörungLH, FSH, ÖstradiolAndrogenbildende NebennierentumoreDHEAS, DHEA, TestosteronAndrogenbildende OvarialtumoreTestosteronPrimäre OvarialinsuffizienzLH, FSH, ÖstradiolPostmenopausaler HirsutismusLH, FSH, ÖstradiolHypothyreoseTSH, ggf. fT4, AKTabelle 2: Übersicht der Differentialdiagnostik des PCOS
Ultraschall


Polyzystische Ovarien liegen vor, wenn im gynäkologischen Ultraschall mindestens ein Ovar ein Volumen von mindestens zehn Milliliter und/oder mindestens 12 Follikel von jeweils zwei bis neun Millimeter aufweist.

In einer systematischen Untersuchung der Schilddrüsenfunktion bei PCOS (Janssen et al. EJE) ergab sich eine 3-fach erhöhte Prävalenz einer Autoimmunthyreoiditis (AIT) im Vergleich zu einem Kontrollkollektiv gleichen Alters. PCOS-Patientinnen stellen ein Risikokollektiv für das Auftreten von Autoimmunthyreoiditiden dar. Ein Screening auf das Vorhandensein einer AIT scheint daher bei allen Betroffenen sinnvoll. Hierzu gehört, neben der laborchemischen Bestimmung des TSH Wertes und der TPO-Antikörper, die Durchführung einer Schilddrüsensonographie.