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Bandscheibenvorfall

Allgemeines


Ein Bandscheibenvorfall (Diskusprolaps) ist keine Seltenheit: Er kann fast jeden treffen. Am häufigsten kommt er bei 30- bis 50-Jährigen vor, einerseits bei Menschen, die viel sitzen, kaum oder wenig Sport treiben, andererseits bei solchen, die täglich schwere Lasten heben. Doch auch junge und sportliche Personen bleiben nicht unbedingt verschont. Bandscheibenschäden können im Bereich der gesamten Wirbelsäule auftreten. In den meisten Fällen ist die Lendenwirbelsäule betroffen, da dort die Druckbelastung am größten ist. Ein Bandscheibenvorfall kommt hier etwa 100mal häufiger als im Bereich der Halswirbelsäule vor, wo die Erkrankung öfter im Alter zwischen 40 und 60 Jahren auftritt. Im Brustwirbelanteil sind Bandscheibenschäden nur äußerst selten zu finden (0,1 bis 3% der Fälle).
Normalerweise dienen die Bandscheiben als eine Art Stoßdämpfer, welche für die Beweglichkeit der Wirbelsäule zuständig sind. Zu einem Bandscheibenvorfall kommt es, wenn der weiche Gallertkern (Nucleus pulposus) der Bandscheibe, der wie ein Puffer zwischen den einzelnen Wirbelkörpern liegt und von einem Ring aus Faserknorpel (Anulus fibrosus) gehalten wird, verrutscht. Dabei verlässt der Gallertkern seinen angestammten Platz, indem er die fasrige Hülle durchbricht und drückt auf das benachbarte Gewebe. Wenn dies seitlich oder nach hinten erfolgt, können Nervenwurzeln gedrückt werden.
Bei einer Bandscheibenvorwölbung (Diskusprotrusion) verlagert sich die Bandscheibe zwar auch nach außen, aber der Faserring zerreißt dabei nicht. Wenn sich Teile des Gallertkerns ablösen und in den Rückenmarkskanal austreten, spricht man von einer Bandscheibensequestration.
In Abhängigkeit vom Schweregrad der Bandscheibenschädigung unterscheidet man verschiedene Symptome. Manche Vorfälle bleiben vom Patienten gänzlich unbemerkt. Mehr seitlich gelegene sind mit leichten bis zum Teil sehr starken Schmerzen (Reizsymptom) verbunden oder können zu Taubheitsgefühlen (Schädigungssymptom) führen. Bei mehr in der Mitte gelegenen Vorfällen können Lähmungserscheinungen (Schädigungssymptom) auftreten. Bei älteren Menschen entstehen die meisten akuten Schmerzen durch Lageveränderungen eines bereits bestehenden Bandscheibenvorfalls.



Ursachen

Ein Bandscheibenvorfall entsteht durch den natürlichen Alterungsprozess (Degeneration) des Bindegewebes und einer dauerhaften Fehl- und/oder Überlastung der Wirbelsäule. Die Elastizität der Bandscheiben lässt im Laufe des Lebens nach. Grund dafür ist die bereits ab dem 20. Lebensjahr reduzierte Fähigkeit des Gallertkerns Wasser zu speichern. Wenn dann auch noch der Faserring durchlässig und rissig wird, besteht die Gefahr, dass die Bandscheibe verrutscht, aus dem Faserring herausgepresst wird und auf die Nervenwurzel drückt.
Zu den auslösenden Faktoren gehören Übergewicht, Haltungsfehler, schwere körperliche Arbeit, ruckartige Bewegungen und Sportarten, bei denen die Wirbelsäule erschüttert (zum Beispiel Reiten, Mountainbiking) oder in sich verdreht (Tennis, Squash) wird. Seltener sind Verletzungen und Unfälle sowie angeborene Fehlstellungen für eine solche Schädigung der Wirbelsäule verantwortlich. Ein Bandscheibenvorfall kann aber auch durch eine Schwangerschaft oder eine anlagebedingte Schwäche des Bindegewebes begünstigt werden. Ungenügend trainierte Bauch-, Rücken-, und Gesäßmuskeln können die Entstehung eines Bandscheibenschadens ebenfalls forcieren, weil die Wirbelsäule schlecht gestützt wird.
Info: Gewichtsbelastung allein ist nicht die Ursache für einen Bandscheibenvorfall. Degenerative Veränderungen der Bandscheibenregion sind eine wesentliche Vorbedingung, weshalb selten eine Anerkennung als unfallbedingte Krankheit erfolgen kann. Krankheitsauslösend kann zusätzlich eine falsche Technik sein beim Umgang mit Gewichten. So belastet ein Gewicht, das mit gebeugtem Rücken vom Boden aufgehoben wird, die Bandscheibe im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule um das Acht- bis Zwölffache (ein Kasten Bier zum Beispiel mit 80 bis 120 kg). Sind die Knie dagegen gebeugt und der Rücken gerade, ist die Belastung für den gleichen Bereich gerade ein- bis zweimal so groß wie das gehobene Gewicht.

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Krankheitsbild

Ein Bandscheibenvorfall muss nicht zwangsläufig mit Schmerzen oder Lähmungserscheinungen einhergehen. Der Betroffene erfährt dann meist nur durch Zufall von der Erkrankung. Beschwerden treten erst auf, wenn die verrutschte Bandscheibe gegen einzelne Nervenwurzeln, das Rückenmark oder die Nervenfaserbündel in der Lendenwirbelsäule drückt.
Ein Hexenschuss (medizinisch: „Lumbago“) ist häufig Hinweis auf eine geschädigte Bandscheibe. Die Patienten klagen über einen plötzlich einschießenden Schmerz im unteren Rücken, der bis ins Bein ausstrahlen kann. Die Beschwerden sind zum Teil unerträglich und können durch Husten oder Niesen noch verstärkt werden. Wenn der ausgetretene Gallertkern noch zusätzlich eine Nervenwurzel einklemmt, sind Schmerzausstrahlung, Taubheitsgefühl oder Kribbeln und Lähmungserscheinungen oftmals die Folge. Husten, Niesen oder Pressen führt dann zu Schmerzverstärkung und/oder blitzartigem Kribbeln („Elektrisieren“) im Bein, und zwar in einem Gebiet, das von der betroffenen Nervenwurzel versorgt wird.
Beschwerden bei Druck auf die Nervenwurzel
Wenn die Bandscheibe aus dem Faserring herausgepresst wird und auf eine Nervenwurzel drückt, klagen die Patienten häufig über starke Schmerzen, die bis in die Arme (Vorfall im Bereich der Halswirbelsäule) und/oder Beine (Vorfall im Bereich der Lendenwirbelsäule) ausstrahlen können. Oftmals haben die Betroffenen ein kribbeliges (so genanntes Ameisenlaufen) oder taubes Empfinden in den Extremitäten. Auch können einzelne Muskeln geschwächt oder gar gelähmt werden. Bei Druck der verrutschten Bandscheibe auf die Nervenwurzeln im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule entstehen Schmerzen, die vom Gesäß bis ins Bein ausstrahlen und neurologische Ausfälle wie Lähmungen oder Taubheitsgefühle nach sich ziehen. Diese Störung wird vom Mediziner als Ischialgie bezeichnet.

Beschwerden bei Druck gegen das Rückenmark
Bei Druck der Bandscheibe gegen das Rückenmark (Vorfall im Bereich der HWS) kann es zu Schmerzen in den Armen und Muskelschwäche in Armen und Beinen gleichzeitig kommen. Der Patient leidet in den meisten Fällen unter einem zusätzlichen Taubheitsgefühl im Unterkörper und unter Blasenentleerungsstörungen. Wenn diese Symptome auftreten, muss der Betroffene sofort eine Klinik aufsuchen, da es sich hierbei um einen medizinischen Notfall handelt. Nur eine rechtzeitige Untersuchung und Behandlung kann dauerhafte Lähmungen oder Gefühlsstörungen im Sinne einer Querschnittslähmung vermeiden.
Beschwerden bei Druck gegen den Pferdeschweif (Kauda-Syndrom)
Ist das Nervenfaserbündel in der unteren Lendenwirbelsäule von einem Bandscheibenvorfall betroffen, dann beherrscht der Patient Harnblase und Enddarm nicht mehr. Er hat zudem kein Gefühl mehr im Anal- und Genitalbereich und zwischen den Oberschenkeln, und unter Umständen sind seine Beine gelähmt. Da die Ausfallserscheinungen einen Bereich betreffen, der bei einer Fahrrad- oder Reithose gepolstert ist, spricht man auch von der so genannten Reithosen-Anästhesie. In diesem Fall muss so schnell wie möglich (in jedem Fall noch am gleichen Tag) der Bandscheibenvorfall operativ behandelt werden, da schon nach zwölf Stunden die Gefahr bleibender (irreversibler) Schäden vor allem der Blasenfunktion besteht.
Patienten klagen bei einem Bandscheibenvorfall nur über Schmerzen, wenn der verrutschte Gallertkern der Bandscheibe gegen Nervenwurzeln, das Rückenmark oder die Nervenfaserbündel in der Lendenwirbelsäule drückt. Die Schmerzen sind zwar in den meisten Fällen sehr unangenehm, aber hinsichtlich bleibender Schäden eher „nützlich“. Denn falls die Beschwerden plötzlich verschwinden und sich Lähmungserscheinungen oder ein Taubheitsgefühl einstellen bzw. sich verstärken, ist die Nervenwurzel komplett geschädigt. In diesem Fall spricht der Fachmann auch vom „Wurzeltod“. Für den Betroffenen kann dies fälschlicherweise als Behandlungserfolg imponieren, doch in Wirklichkeit handelt es sich um einen Notfall, bei dem keine Zeit verloren werden darf. Wenn nicht umgehend durch eine Operation der Druck auf die Nervenwurzel entlastet wird, bleiben meist dauerhafte Schäden (Lähmungen, Taubheitsgefühl, Störungen der Blasenfunktion) bestehen.

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Untersuchungsmethoden


Die erste Diagnose kann oftmals schon der Hausarzt stellen. In vielen Fällen ist eine gründliche körperliche und neurologische Untersuchung sowie Befragung mit großer Wahrscheinlichkeit ausreichend, um festzustellen ob ein Bandscheibenvorfall vorliegt. Wenn die vom Patienten beschriebenen Rückenbeschwerden mit Lähmungserscheinungen, Taubheit oder Kribbeln in den Beinen oder Armen einhergehen, kann der Arzt bereits auf den Ort bzw. die Höhe der Bandscheibenschädigung schließen. Bei Verdacht auf einen Bandscheibenvorfall sollte unbedingt ein Neurologe, Neurochirurg oder Orthopäde aufgesucht werden, damit dieser die weitere Diagnostik veranlasst und die entsprechende Therapie einleitet. Der Facharzt überprüft unter anderem die Reflexe des Patienten, seine Beweglichkeit und Sensibilität, d.h. seine Empfindsamkeit gegenüber verschiedenen Reizen.
Einsatz bildgebender Verfahren zur Abklärung
Eine Röntgenaufnahme der Wirbelsäule von vorne und von der Seite gibt dem Arzt indirekt Auskunft über die Bandscheiben. Denn obwohl sich die Bandscheiben im Röntgenbild nicht darstellen lassen, kann der Mediziner die so genannten Zwischenwirbelräume beurteilen, in denen sie sich befinden. Sind die Räume zwischen den einzelnen Wirbelkörpern stark verengt, ist dies bei bestehenden Beschwerden ein Hinweis auf eine Bandscheibenschädigung. Diese Untersuchung ist aber bei typischer Symptomatik überflüssig. Früher spritzte man ein Röntgenkontrastmittel in den Wirbelkanal, wodurch das Rückenmark und die Nervenwurzeln in Form von Kontrastmittelaussparung sichtbar gemacht wurden (Myelografie). Heute kann man einen Bandscheibenvorfall direkt mit Hilfe der modernen Schnittbildverfahren (Computer- oder Kernspintomografie) erkennen. Welche Untersuchung in Frage kommt, wird von Fall zu Fall vom Arzt entschieden. Auch bei der Tomografie kann ein Kontrastmittel eingesetzt werden, um zwischen entzündlichen und tumorösen Erkrankungen zu unterscheiden.
Anhand des Befunds, d.h. aufgrund der Schwere und der körperlichen Auswirkungen des Bandscheibenvorfalls, entscheidet der Facharzt über das weitere Therapievorgehen. Die geschilderten Notfallsituationen dulden keinen Aufschub und erfordern sofortige bildgebende Diagnostik und - meist operative – ärztliche Hilfe.



Therapie allgemein

Die Therapie eines Bandscheibenvorfalls ist immer abhängig von den Symptomen. Verursacht ein Bandscheibenvorfall keine Beschwerden, muss er auch nicht behandelt werden. Bei starken oder länger als drei bis vier Tagen andauernden Schmerzen sollte ein Arzt aufgesucht werden. Keine Zeit darf verstreichen, wenn sich zusätzliche Lähmungserscheinungen, Taubheitsgefühl oder Kribbeln in Armen oder Beinen einstellen, um bleibende Schäden zu vermeiden.
In den meisten Fällen kann dem Patienten ohne eine Operation (konservative Therapie) geholfen werden, wieder beschwerdefrei zu werden. Dies trifft vor allem für Bandscheibenvorfälle zu, die nur mit Schmerzen oder leichter Muskelschwäche einhergehen und nicht zu einer Lähmung und/oder Blasenstörung geführt haben.


Konservative Therapie

Grundsätzlich besteht immer die Möglichkeit, dass sich die Beschwerden eines Bandscheibenvorfalls von selbst bessern oder verschwinden, weil der Gallertkern mit der Zeit eintrocknet und schrumpft. Weil dies nicht immer der Fall ist, verordnet der Arzt Bettruhe, viel Wärme und Schmerzmittel (in Form von Tabletten, Infusion oder Zäpfchen) bzw. muskelentspannende Präparate, damit der Druck auf die Nervenwurzel verschwindet und die alte Beweglichkeit zurückkehrt.
Medikamentöse Behandlung
Bei der Schmerztherapie von Bandscheibenvorfällen kommen so genannte Antiphlogistika zum Einsatz. Antiphlogistika sind Medikamente, die neben einer schmerzlindernden eine entzündungshemmende und abschwellende Wirkung haben. Man unterscheidet zwischen steroidalen und nicht-steroidalen Antiphlogistika (NSAR) wie Ibuprofen, Diclofenac. In vielen Fällen verordnet der Arzt auch COX2-Hemmer sowie Corticosteroide oder Medikamente zur Muskelentspannung (Muskelrelaxantien). Bei einer fortgeschrittenen Erkrankung kann die Schmerzgrenze durch die Gabe von Antidepressiva angehoben werden. Bei starken chronischen Schmerzen können dem Patienten Opiate in Form von Schmerzpflastern verabreicht werden. Generell ist eine Schmerztherapie nur unter ärztlicher Aufsicht durchzuführen, um schwerwiegende Nebenwirkungen zu vermeiden.
Wenn die Schmerzen nicht durch die üblichen Medikamente in den Griff zu bekommen sind, bieten die peridurale Infiltration (PDI) oder periradikuläre Therapie (PRT) eine Alternative zur Operation. Hierbei werden unter computertomografischer Kontrolle schmerzstillende, entzündungshemmende und gewebsverödende Medikamente millimetergenau an die schmerzende Nervenwurzel verabreicht.
Physikalische Therapie
In der akuten Phase dient die Physiotherapie in erster Linie der Schmerzlinderung. So wird vielen Patienten Bettruhe verordnet, zum Teil mit Stufenlagerung der Beine auf einem Würfel, um die Lendenwirbelsäule zu entlasten. Krankengymnastische Übungen wie manuelle Mobilisation oder Schlingentisch, Elektrotherapie mit niederfrequenten Reizströmen oder Hochfrequenztherapie dienen ebenfalls zur Schmerzminderung.
Nach dem Abklingen der ersten Beschwerden verordnet der Arzt eine Physiotherapie, in der der Patient seine Rücken- und Bauchmuskulatur aktiv stärkt. Dadurch werden die Bandscheiben entlastet. In der so genannten Rückenschule lernt der Betroffene außerdem wie man seinen Rücken im Alltag schont: angefangen beim richtigen Liegen bis hin zum rückengerechten Heben schwerer Lasten.

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Chirurgische Therapie


Wenn der Schmerz unbeherrschbar wird, deutliche Lähmungserscheinungen auftreten oder der Betroffene seine Blase nicht mehr kontrollieren kann, ist eine Einweisung ins Krankenhaus unumgänglich. Diese muss ganz vordringlich als Notfall erfolgen. In diesen Fällen muss der Bandscheibenvorfall operativ beseitigt werden. Letztlich auch um irreparable Schäden wie das Absterben von Nervenwurzeln zu vermeiden. Hierzu stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung:
Minimal-invasive Verfahren
Minimal-invasive Verfahren werden nur bei einfachen, relativ frischen Bandscheibenvorfällen durchgeführt und nur bei Patienten, die noch nicht an der Bandscheibe operiert wurden. Sie erfolgen in der Regel ambulant und unter örtlicher Betäubung. Über einen zwei Zentimeter langen Schnitt am Rücken wird ein dünnes Röhrchen (Tubus) mit einem Endoskop an die Wirbelsäule herangeführt, welches das Operationsgebiet über einen Monitor sichtbar macht. Durch den freien Raum im Tubus können weitere Instrumente eingeführt werden, mit denen der Chirurg die Bandscheibe ganz oder teilweise abtragen kann. Der Eingriff dauert ungefähr 20 Minuten.
Laserabtragung der Bandscheibe
Ähnlich wie die minimal-invasive Therapie eignet sich die Laserabtragung der Bandscheibe nur für einfache, frische Vorfälle. Über eine doppelwandige Kanüle wird neben einer Kühlflüssigkeit die Glasfaser eines medizinischen YAG-(Yttrium-Aluminat-Granat)-Lasers eingeführt. Die Lage der Kanülenspitze wird mittels Computertomografie kontrolliert. Durch kurze Lichtblitze aus dem Laser werden Teile der Bandscheibe gezielt verdampft und so ihr Volumen verringert. Der Eingriff dauert etwa eine halbe Stunde und erfolgt unter örtlicher Betäubung. Der Patient kann das Krankenhaus innerhalb eines Tages wieder verlassen.
Chemonukleolyse
Bei der Chemonukleolyse wird das Enzym Chymopapain in den Gallertkern der verschobenen Bandscheibe injiziert, um ihn zu verflüssigen und anschließend absaugen zu können. Diese Methode kommt nur in Frage, wenn der Faserring der betroffenen Bandscheibe völlig intakt ist. Ansonsten kann das relativ aggressive Enzym im umliegenden Gewebe schwerwiegende Schäden anrichten. Da der Zustand des Faserrings nur schwer eingeschätzt werden kann, wird die Chemonukleolyse eher selten angewendet.
Perkutane Nukleotomie
Diese Methode besteht ebenso wie die Chemonukleolyse im Absaugen des Gallertkerns. Allerdings wird dieser vorher nicht mittels Enzym verflüssigt, sondern hier wird ein spezielles Sauggerät eingesetzt. Die Einführung der erforderlichen Kanüle verfolgt der Chirurg über einen Computertomografen. Mit diesem Verfahren können ausschließlich unkomplizierte Bandscheibenvorfälle behandelt werden. Die Operation dauert ca. 30 Minuten.
Konventionelle offene Chirurgie
In schweren Fällen, wenn zum Beispiel mehrere Bandscheiben betroffen sind oder die Erkrankung bereits längere Zeit besteht, ist ein größerer Eingriff unter Vollnarkose erforderlich. Um den Bandscheibenvorfall für eine Behandlung zugänglich zu machen, muss der Chirurg Teile von Muskeln und unter Umständen auch von Wirbelkörpern entfernen. Wie bei allen herkömmlichen operativen Eingriffen können hierbei Nerven und Gefäße beschädigt werden, sich das Operationsfeld entzünden oder wuchernde Narben entstehen, die eine erneute Operation notwendig machen. Außerdem birgt die Vollnarkose Risiken für den Patienten in sich. Deshalb wird solch eine Behandlung trotz hoher Erfolgsquote (ca. 80%) nur durchgeführt, wenn sie dringend notwendig ist.
Versteifung der Wirbelsäule (Spondylodese)
Diese Operation ist die „Erweiterung“ der offenen Bandscheibenoperation, sie wird ebenfalls in Vollnarkose durchgeführt. Eine operative Versteifung der Wirbelsäule ist häufig bei schweren Bandscheibenvorfällen oder bei Instabilität eines Wirbelsäulenabschnittes nach einer früher operierten Bandscheibe notwendig. Dabei werden mehrere Wirbelkörper knöchern miteinander verbunden. Die Versteifung wird nur durchgeführt, wenn es sonst keine anderen Möglichkeiten gibt, chronische Beschwerden zu lindern. Ein großer Nachteil der Spondylodese ist die resultierende reduzierte Beweglichkeit der Wirbelsäule.
Künstliche Bandscheibe
Die künstliche Bandscheibe ist eine neue Möglichkeit für Patienten, die unter chronischen Beschwerden leiden oder bei denen besonders schwere Bandscheibenvorfälle diagnostiziert worden. Das Implantat aus Titan ersetzt dabei die faserig und spröde gewordene Bandscheibe. Die künstliche Bandscheibe ermöglicht eine Drehbewegung, welche die natürlichen Bewegungen der Wirbel nachahmt. Im Durchschnitt dauert die Operation 90 Minuten. Die künstliche Bandscheibe wird vorwiegend bei Patienten unter 60 Jahren eingesetzt.




Bandscheibenvorfall

Prognose und Verlauf

Im Verlauf einer Bandscheibenerkrankung unterscheidet man zwischen

• akuten Phasen,
• Perioden, in denen sich die Beschwerden verschlimmern und
• Zeiträumen mit chronischen Restbeschwerden (Chronifizierung).

Viele Bandscheibenvorfälle bleiben unbemerkt. Wenn sie aber doch Beschwerden verursachen, verschwinden die meisten Schmerzen mit der richtigen Behandlung nach wenigen Wochen wieder. Hinsichtlich einer Bandscheibenerkrankung lassen sich deshalb keine exakten Prognosen stellen. Sicher ist nur, dass eine erfolgreiche Behandlung einen erneuten Vorfall nicht verhindern kann. Jüngere Patienten wechseln zwischen akuten und schmerzfreien Intervallen, wohingegen ältere Patienten zu einer Chronifizierung der Schmerzen neigen. Dank der modernen Behandlungsverfahren können auch chronische Beschwerden für Patienten erträglich werden. Der Grad der Besserung hängt dabei stark vom Ausmaß des Bandscheibenvorfalls und seinen möglichen neurologischen Schädigungen ab sowie von Disziplin und Eigeninitiative des Patienten (Verringerung des Körpergewichts, Krankengymnastik, rückengerechtes Verhalten).




Vorsorge


Altersbedingte Verschleißerscheinungen der Wirbelsäule lassen sich nicht vollständig verhindern, aber man kann ihre Auswirkungen abmildern:
1. Bewegung
Die Bandscheiben werden nicht von Blutgefäßen versorgt, sondern nehmen Nährstoffe und Wasser aus dem umgebenden Gewebe auf. Das können sie aber nur, wenn man sich richtig bewegt. Beim Bücken, Gehen und Laufen werden die Bandscheiben be- und entlastet und die Nährstoffe dabei in sie eingeknetet. Bewegungsmangel aber auch Überbeanspruchung führen zu unterernährten Bandscheiben und begünstigen einen Bandscheibenvorfall.
2. Gezielte Stärkung der Rückenmuskulatur
Eine kräftige Muskulatur des Rumpfes, entlang der Wirbelsäule und auch der Bauchmuskeln, entlastet die Bandscheiben. Am besten lässt sich die Rückenmuskulatur stärken, indem man regelmäßig schwimmen geht (die richtige Schwimmtechnik vorausgesetzt). Hierbei werden zudem die Gelenke geschont.
3. Verringerung des Körpergewichts
Eine zu große Leibesfülle belastet den Rücken und damit auch die Bandscheiben. Ziel muss es daher sein, das Normalgewicht möglichst nicht oder nur geringfügig zu überschreiten.
4. Rückengerechtes Verhalten
Man sollte sowohl beim Sitzen als auch beim Stehen auf einen geraden Rücken achten. Schwere Gegenstände sollten immer aus den Beinen und nicht aus dem Kreuz gehoben sowie Lasten gleichmäßig auf beide Arme verteilt und dicht am Körper getragen werden



Quelle: http://www.npin.de/npin/npinkrankhei...id=5&nodeid=21