Opioide Schmerzmittel auch bei rheumatischen Beschwerden sinnvoll
Rückenschmerzen stehen als Synonym für Schmerzen in der Region des Kreuzbeines
Rückenschmerzen stehen als Synonym für Schmerzen in der Region des Kreuzbeines. In der englischen Literatur werden sie als "low back pain" bezeichnet. Die Ursache muss nicht immer direkt im Bereich des Rückens liegen. Auch urologische und gynäkologische Erkrankungen sowie Gallenbeschwerden können in den Rücken "ausstrahlen".
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http://ad.de.doubleclick.net/ad/P417...ord=123456789?Unter dem Begriff Rückenschmerzen können sich unter anderem folgende Krankheitssymptome verbergen:
Hexenschuss (Lumbago)
Lumbalgie / Lumboischialgie / Lumboglutäalgie (Lumgabo mit ausstrahlenden Schmerzen in das Bein)
akuter Bandscheibenvorfall
Arthrose/Arthritis
Osteoporose
Verletzungen der Wirbelsäule
Nervenreizungen
Tumore der Wirbelsäule
Im
Lehrbuch der Schmerztherapie von Prof. Michael Zenz, dem Standardwerk auf diesem Sektor, stehen im Stufenschema der Rheumatologie auch Opioide. Die erste Stufe sind Medikamente wie Paracetamol und Metamizol. Wird hiermit kein ausreichender Erfolg erzielt, erhält der Patient die so genannten nicht-steroidalen Antirheumatika wie Diclofenac oder einen COX-2-Hemmer.
Nützt auch dies nichts, ist möglicherweise Cortison hilfreich. Es wirkt nicht nur entzündungshemmend, sondern auch schmerzlindernd. Danach werden schwachwirksame Opioide gegeben. Als letzte Stufe stehen starke Opioide wie Morphin oder Buprenorphin (Temgesic ®) zur Verfügung.
Keine Angst vor Opioiden!
Noch immer glauben viele Betroffene, dass stark wirksame Schmerzmittel vom Opioidtyp nur bei Krebs angewendet werden. Das ist falsch! Das Anwendungsspektrum dieser Schmerzmittel ist wesentlich größer. Vielfach verhindert die Angst vor einer Sucht oder vor schweren Nebenwirkungen wie Atemstörungen, Übelkeit und Verstopfung die Verschreibung oder Anwendung. Die Gefahr, dass ein Patient mit chronischen Schmerzen psychisch von opioiden Analgetika abhängig wird, ist sehr sehr gering. Eine Studie von Porter et. al. an fast 12.000 Patienten ergab eine Rate von nur 0,03 %. Wenn ein Patient sein Schmerzmittel benötigt, um ein normales, schmerzfreies Leben führen zu können, darf dies nicht als Sucht missverstanden werden. Demnach wäre ein Diabetiker ja auch von seinem Insulin abhängig, ein Asthmatiker von seinem Asthmaspray und wir alle von Sauerstoff.
Gerade bei der Langzeittherapie sollten bevorzugt lang wirksame Opioide nach einem festen Zeitschema eingesetzt werden. Schnell wirksame Präparate sind nur bei Durchbruchschmerzen als Rescuemedikation sinnvoll. Ein enger vertrauensvoller Arzt-Patienten-Kontakt ist bei stark wirksamen Opioiden eine Grundvoraussetzung. Gerade bei einer ambulanten Einstellung sollte der Patient initial mindestens einmal im Monat vom Arzt persönlich gesehen werden, erläutert Prof. Gerald Aranoff, Charlotte, NC (USA) auf dem Deutschen Schmerztag 2005. Bei starken Schmerzen ermöglichen Opioide den Betroffenen oft erst wieder die an den Arbeitsplatz zurückzukehren, das Bewältigen ihrer Alltagsaktivitäten und können damit ihre Lebensqualität erheblich verbessern.
Sinnvoll ist eine Dauertherapie mit Opioiden bei benignen Grunderkrankungen aber immer nur im Rahmen eines multimodalen Gesamtkonzeptes zusammen mit Physiotherapie und kognitiver Verhaltenstherapie. Auch der amerikanische Forscher beklagte die ungerechtfertigte Angst vor Sucht und Missbrauch.
Die Therapiemöglichkeiten bei entzündlichen und nicht-entzündlichen rheumatischen Erkrankungen sind nicht optimal, es fehlen insbesondere kausal wirkende Therapien. Rheumatologisch tätige Ärzte können deshalb ihre Tätigkeit auch als palliativ-medizinische Arbeit begreifen und auch Opioide zur Schmerzlinderung einsetzen.
Opioide können zwar einen sehr wichtigen Platz bei der Therapie von Patienten mit chronisch-rheumatischen Schmerzen haben, andere symptomatische und psychosoziale Maßnahmen als Bausteine einer multimodalen Schmerztherapie dürfen deshalb aber nicht vergessen werden.
"Opioide sollten den Patienten nicht vorenthalten werden, deren chronische Schmerzen nicht ausreichend mit Nicht-Opioidanalgetika und nicht-medikamentösen Schmerztherapien zu lindern sind". Das ist das Resümee des Internisten Dr. Jörg Wendler, stellvertretender Sprecher des Arbeitskreises Schmerz der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, in einem Beitrag in der "Ärztezeitung".
Opioide auch bei Osteoporose
Auch bei schwerer Osteoporose setzen sich Opioide immer mehr durch. Der Dachverband der deutschsprachigen osteologischen Fachgesellschaften (DVO) betont in seiner Leitlinie „Osteoporose bei postmenopausalen Frauen“ zwei Therapieziele für die akute Phase. Einerseits Schmerzlinderung und andererseits möglichst rasche Mobilisierung. Hierbei ist ausreichende Schmerztherapie ausdrücklich als Voraussetzung für die Mobilisierung und den Funktionserhalt genannt. "Ist die Patientin immer noch nicht schmerzfrei, muss man auf stärkere Opioide wie Morphin oder Buprenorphin (Stufe III) zurückgreifen, die gegebenenfalls mit Antidepressiva wie Amitriptylin und/oder Muskelrelaxanzien kombinierbar sind", so die aktuelle Leitlinie.
Welches Opioid bei Rheuma & Co
Bei den Nicht-Opioiden Schmerzmitteln spielen Aspekte wie „nur“ schmerzstillend beispielsweise bei Metamizol oder schmerzstillend und entzündungshemmend bei Diclofenac, Acetylsalicylsäure, Ibuprofen und den sog. COX-2-Hemmern eine Rolle. Opioid-Analgetika werden zusätzlich zu einer Basistherapie angewendet, wenn die schmerzstillende Wirkung schwächerer Analgetika nicht ausreicht. Opioide können Rheuma, Arthrose und Osteoporose nicht heilen, dem Patienten aber die Schmerzen lindern. Es gibt nicht DAS Opioid-Analgetikum für Rheumatiker.
Alle Opioide verändern die Schmerzwahrnehmung. Der Patient kann seinen Schmerz zwar noch lokalisieren, er hat aber für ihn den bedrohlichen, belastenden Charakter verloren. Außerdem tragen Opioide dazu bei, dass sich bei rechtzeitiger Anwendung kein Schmerzgedächtnis ausbildet. Bei einem „Hexenschuss“ werden die Nervenendigungen so stark gereizt, dass sie auch dann noch das Signal "Schmerz" an das Gehirn leiten, wenn die Ursache der Erkrankung beseitigt ist. Opioide helfen, eine Chronifizierung zu verhindern oder tragen dazu bei, das Schmerzgedächtnis zu löschen. Die Auswahl des geeigneten Analgetikums ist von vielen Faktoren abhängig: Alter des Patienten, Gewicht, Begleiterkrankungen, Schmerzstärke u.v.m.
Da Rheuma meist eine chronische Erkrankung ist, sollte das eingesetzte Opioid:
so gut verträglich wie möglich sein
keine Übelkeit auslösen
keine Verstopfung hervorrufen
die Atmung nicht beeinflussen
keine Wechselwirkungen mit anderen in der Rheumatologie eingesetzten Arzneimittel haben
sich bei Niereninsuffizienz nicht anreichern
Die meisten Aspekte gelten für alle Schmerzpatienten, einige sind jedoch für Rheumatiker besonders wichtig. Obwohl bei Rheuma Bewegung besonders wichtig ist, sind die Betroffenen bei akuten Schüben meist in ihrer Mobilität beeinflusst. Dies kann zu vermehrter Verstopfung führen. Eine Opioid für Rheumatiker sollte diese Nebenwirkung also möglichst wenig auslösen. Rheumatiker müssen meist mehrere Arzneimittel einnehmen: Nicht-Opioide
Schmerzmittel, Cortison, Immunsuppressiva u.a.
Das gewählte Opioid sollte mit diesen Präparaten keine Wechselwirkungen eingehen. Viele Rheumapatienten haben bereits eine lange "Schmerzmittelkarriere" hinter sich, haben lange Zeit Nicht-Opioide eingenommen. Diese können langfristig die Nierenfunktion beeinträchtigen. Das ideale Mittel für diese Patienten sollte sich durch eine eingeschränkte Nierenfunktion im Körper nicht anreichern.
Ein Opiat, was den Anforderungen sehr nah kommt, ist der Wirkstoff Buprenorphin (Temgesic ®). Verglichen mit anderen Opioiden hat es eine sehr große Therapeutische Breite und löst bei üblicher Dosierung keine Atembehinderung aus. Sein dualer Wirkmechanismus löst vergleichsweise wenig Stuhlverstopfung aus. Ein sehr großer Vorteil ist, dass das Reaktionsvermögen bei einer stabilen Therapie nahezu nicht beeinträchtigt wird. Der Patient darf auch Autofahren. Viele stark wirksame Opioide können bei langfristiger Einnahme die Stimmung des Patienten negativ beeinflussen. Am Anfang der Therapie ist der Patient euphorisch, er befindet sich in "Hochstimmung".
Später wird der geistig träge, weil sein Körper versucht, diese Wirkung zu kompensieren. Temgesic ® wirkt sich auch bei einer Dauertherapie nicht negativ auf die Stimmung aus. Im Gegenteil: es hebt sie sogar leicht. Dies kann von Bedeutung sein, da nicht wenige Rheumapatienten wegen ihrer eingeschränkten Lebensqualität depressive Stimmungen entwickeln können. Einige Opioide bilden Abbauprodukte die mit anderen Arzneimitteln reagieren könne. Der Abbauweg von Buprenorphin ist gradlinig, interaktionsfreudige Produkte entstehen gar nicht erst. Die Substanz ist etwa 50mal so stark schmerzlindernd wie Morphin.
Schwach heißt nicht wenig Nebenwirkung
Schwach wirksame Opioide wie Tramadol sind nicht für jede Schmerzart und jede Schmerzstärke geeignet. In einer Studie von Schnitzer et al. Bei 236 Personen mit einer schmerzhaften Gonarthrose wurde untersucht, ob sich unter Tramadol die Dosis des nicht-steroidalen Entzündungshemmers (Naproxen u.a.) reduzieren ließe. Ein solcher Effekt ließ sich jedoch nur bei denjenigen Kranken nachweisen, die primär gut auf Naproxen angesprochen hatten. Bei den anderen war Tramadol nicht wirksamer als Placebo.
Schwach bedeutet nicht automatisch: gering(ere) Wirkung = gering(ere) Nebenwirkung. Tramadol löst im Vergleich zu seiner analgetischen Potenz sehr häufig starke Übelkeit und Erbrechen aus. Im Gegenzug heißt somit stark nicht automatisch, dass das Mittel viele Nebenwirkungen hat. Starke Opioide wie Morphin oder Buprenorphin sind bei sachgerechter Gabe gut verträglich. Sachgerecht bedeutet, nicht in gespritzter Form und nach einem festen Zeitschema.
In Ländern wie Holland, England, Frankreich, den USA und Bulgarien werden erheblich mehr opioide-Schmerzmittel verordnet. Der Mythos "Opiatsucht" verhindert, dass viel mehr (Rheuma)Patienten schmerzfrei sein könnten.
Quelle: Medicalnews
14.04.2007, 12:27
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