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Valproinsäure und Warfarin sind für Schwangere tabu


Serie "Arzneien in der Gravidität" (3): Neurologische Erkrankungen, Antikoagulation

von Dr. med. Angelika Bischoff

STUTTGART - Nehmen Schwangere Valproinsäure, Phenprocoumon oder Warfarin ein, ist das Missbildungsrisiko für ihr Kind beträchtlich.

Wird eine Schizophrenie-kranke Frau schwanger, muss die Therapie mit Neuroleptika meist während der gesamten Schwangerschaft fortgesetzt werden. Die Datenlage zum teratogenen Einfluss neuerer atypischer Neuroleptika ist jedoch derzeit noch dünn. Deshalb werden für gravide Frauen ältere Phenothiazine und Haloperidol empfohlen, also Substanzen, deren Sicherheit dokumentiert ist.

Auch die medikamentöse Therapie einer Epilepsie muss in der Schwangerschaft weitergeführt werden. Denn epileptische Anfälle können die werdende Mutter und auch das ungeborene Kind schädigen.

Antikonvulsiva bergen ein Fehlbildungsrisiko von sieben bis zehn Prozent. Dies berichtete Dr. med. Klaus-Dieter Hanel, Göppingen, beim Kongress "Medizin 2006". Zum fetalen Antiepileptika-Syndrom gehören Wachstumsretardierung, Mikrozephalie, kraniofaziale Dysmorphien, geistige Retardierung, Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und Hypoplasien an den Extremitäten.

Als besonders bedenklich hat sich Valproinsäure erwiesen, die das Risiko für fetale Fehlbildungen mehr als verdreifacht: Gesichtsdysmorphien mit kleiner Nase, tiefsitzenden Ohren, kleinem Mund und vorspringender Stirn, Herzfehler, Extremitätendefekte (Knochenaplasie) und Neuralrohrdefekte wurden beobachtet.

Die Indikation für die Anwendung von Valproinsäure muss bei Frauen mit Kinderwunsch bereits vor Eintritt der Schwangerschaft streng geprüft werden. Kommen mögliche Alternativen wie Lamotrigin oder Carbamazepin nicht in Betracht, sollte Valproinsäure als möglichst niedrig dosierte Monotherapie und kombiniert mit Folsäure verabreicht werden. Engmaschige sonographische Kontrollen sind unverzichtbar, um etwaige Fehlbildungen früh zu entdecken.

Besser Heparin geben als ein Cumarin-Derivat

Während und bis zu drei Monate nach Ende der Therapie mit Phenprocoumon oder Warfarin muss eine Schwangerschaft sicher verhütet werden, da kindliche Missbildungen drohen. Beschrieben sind zum Beispiel Nasenhypoplasie, vorzeitige Kalzifizierung von Wirbeln und langen Röhrenknochen, Blind- und Taubheit, ZNS-Defekte sowie geistige und körperliche Retardierung.

Die empfindlichste Phase für solche Schädigungen liegt zwischen der sechsten und zwölften Schwangerschaftswoche. Wurden Graviditäten trotz Exposition gegenüber den oralen Antikoagulanzien in dieser besonders sensiblen Phase fortgeführt, kam es in über 30 Prozent der Fälle zum Spontanabort. Von den ausgetragenen Kindern wiesen 20 Prozent Fehlbildungen auf.

Da schwer wiegende Fehlbildungen nur zu erwarten sind, wenn Cumarine über die sechste Schwangerschaftswoche hinaus gegeben werden, sollte die Medikation kurz nach Ausbleiben der Regelblutung auf unfraktionierte oder niedermolekulare Heparine umgestellt werden - beide Zubereitungen sind nicht plazentagängig. Dann spricht unter sonographischer Kontrolle nichts gegen das Fortführen der Schwangerschaft. Noch besser ist es natürlich, die Antikoagulation bereits vor Eintritt der Gravidität auf Heparine umzustellen. Oral antikoagulierte Frauen sollten demnach unbedingt ihren Arzt informieren, wenn sie beabsichtigen, schwanger zu werden.

Hanel riet davon ab, später im Verlauf der Schwangerschaft wieder auf ein orales Antikoagulans umzustellen. Der Gynäkologe berichtete über einen traurigen Fall, wo im zweiten Trimenon von Heparin wieder auf ein Cumarin-Derivat gewechselt wurde, in der irrigen Annahme, die Missbildungsträchtige Zeit sei nun vorüber. Es kam zum Abort eines völlig dysmorphen Fetus. Die Schädelkalotte war nicht mit Hirn, sondern mit Blut gefüllt.