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BEHANDLUNG MOTORISCHER STÖRUNGEN MIT MANUELLER THERAPIE (einschließlich der Vorgehensweise nach Kozijavkin)
Stellungnahme der Gesellschaft für Neuropädiatrie
Kommission zur Behandlung von Entwicklungsstörungen und zerebralen Bewegungsstörungen der Gesellschaft für Neuropädiatrie (G. Gross-Selbeck, F. Hanefeld, D. Karch, F. Ritz, H.G. Schlack)
Die vorliegende Stellungnahme der Gesellschaft für Neuropädiatrie beruht auf einer ausführlichen Darstellung, die an anderer Stelle publiziert wird (9).

Konzepte
Die Manuelle Medizin befaßt sich mit der Physiologie, Pathophysiologie und Prävention von (reversiblen) Funktionsstörungen am Haltungs- und Bewegungsapparat (6, 18,19). Meist handelt es sich um Bewegungseinschränkungen der Gelenke, sogenannte Blockierungen oder segmentale und peripher-artikuläre Dysfunktionen. Die Ursachen hierfür werden kontrovers diskutiert. Prinzipiell unterscheidet man Störungen im "mechanischen" und im "nervös-reflektorischen" Funktionskreis.
Mechanisch gesehen ist das Wirbelbogengelenk Teil des Bewegungssegments, der kleinsten funktionellen Einheit der Wirbelsäule. Eine Funktionsstörung des Gelenks beeinträchtigt nicht nur die Beweglichkeit des jeweiligen Segments, sondern auch der benachbarten Segmente. Veränderungen der Allgemeinstatik der Wirbelsäule können ihrerseits zu Blockierungen führen.
Zum nervös-reflektorischen Funktionskreis gehören Wirbelbogengelenk, Dermatom, Myotom, ZNS, Gefäßsystem und Viszerotom. Propriorezeptoren und Nozizeptoren in der Gelenkkapsel, den Bändern und Muskeln wirken direkt auf die autochthone Wirbelsäulenmuskulatur ein sowie indirekt auf das Dermatom, das Gefäßsystem und die inneren Organe.
Diagnostik
Als klinische Symptome einer Blockierung gelten: Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit, lokale segmentale Irritation von autochthonen Muskeln, Bindegewebe und Haut sowie periphere segmentale Irritation von Muskeln oder segmental zugeordneten Hautzonen. Mit Hilfe einer speziellen manuellen Untersuchungstechnik werden die statischen und dynamischen Verhältnisse des gesamten Bewegungsapparates eines Patienten beurteilt. Dies erfolgt durch Aufsuchen von bestimmten Orientierungspunkten an der Körperoberfläche und durch eine schichtweise Palpation von Gewebsstrukturen. Darüberhinaus wird das Bewegungsausmaß der einzelnen Gelenke in unterschiedlicher Richtung (Flexion/Extension, Seitneigung, axiale Rotation) überprüft. Gelenkblockierungen der Wirbelsäule sollen durch Palpation der Gelenkbeweglichkeit, der lokalen segmentalen und der peripheren Irritationen erkannt werden. Die Röntgenuntersuchung der Wirbelsäule ist ein Teil der Gesamtuntersuchung. Sie soll Erkrankungen der knöchernen Strukturen ausschließen, aber auch die Funktion der Wirbelsäule mittels spezieller Aufnahmetechniken darstellen.
Therapie
Die Manuelle Medizin umfaßt verschiedene Behandlungstechniken mit dem Ziel, reversible Funktionsstörungen an Wirbelsäule und Extremitäten zu beheben. Unterschieden werden die passive oder aktive Mobilisation, Weichteiltechniken (myofasciales Lösen u.a.) und die Manipulation (Mobilisation mit Impuls).
Die passive Mobilisation erfolgt durch Traktion senkrecht zur Tangentialebene (sog. Blockaden-Ebene) des Gelenks. Die aktive Mobilisation wird bevorzugt bei ängstlichen Patienten, oder wenn erhebliche Schmerzen bestehen, angewandt. Auch dabei gibt es verschiedene Techniken: Muskelenergietechnik (16), bei der der Patient die Muskulatur unter Anleitung isometrisch und/oder isotonisch anspannen muß, nachdem das Gelenk exakt und schmerzfrei eingestellt ist, die Blick-wendetechnik, Atemtechnik und Neutralpunkttechnik. Als Weichteiltechnik gilt u.a. die myofasciale Entspannungstechnik, wobei unterschiedliche Techniken eingesetzt werden, die direkt auf die Fascie und die Muskeln sowie indirekt auf die neuroreflektorischen Verbindungen einwirken (7).
Die Manipulation (Mobilisation mit Impuls) eines Gelenks darf nur von Ärzten durchgeführt werden. Durch einen gezielt gesetzten, kurzen Impuls in die freie Bewegungsrichtung sollen sich Blockierungen rascher lösen lassen. Eine besondere Form der Manipulation, die Atlastherapie nach Arlen (1), wird zur Behandlung sensomotorischer Bewegungs- oder Steuerungsstörungen eingesetzt, die z.B. im Säuglingsalter zu asymmetrischer Körperhaltung oder asymmetrischen Bewegungsabläufen führen und im Vorschul- und Schulalter Haltungsschwäche, Haltungsasymmetrie, Fußfehlstellungen oder Gangstörungen verursachen sollen. Unterstellt wird, daß Körperschemastörungen vorliegen, bedingt durch die Unfähigkeit, Reizeinwirkungen von den Sinnesorganen richtig wahrzunehmen und zu verarbeiten und in gut koordinierte, zielgerichtete Haltungskontrolle und Handlungsabläufe umzusetzen (5,14). Hierbei werden vor allem Blockierungen im Bereich des 1. und 2. Halswirbels, der sog. Kopfgelenke, angenommen, welche sich auf die gesamte Sensomotorik negativ auswirken sollen.
Studien zur Wirksamkeit der Manuellen Medizin
Zur Evaluation der Therapie wurden eine Reihe Studien bei Kindern mit zerebralen Bewegungs-störungen bzw. bei Säuglingen mit Haltungsasymmetrien vorgelegt, die allerdings nicht den methodischen Ansprüchen für einen wissenschaftlichen Nachweis genügen (2, 3, 4, 5, 13,15, 20). Es fehlen z.B. Kontrollgruppen und exakte Angaben zu den Ausgangsbefunden; auch über die Indikation und Art von Manipulationen im HWS-Bereich bestehen unterschiedliche Ansichten (ausführliche Darstellung an anderer Stelle, 9). Kurzfristige Effekte sind zwar evident, offen ist jedoch, inwieweit sich auch langfristig positive Auswirkungen erzielen lassen.
Risiken der Manuellen Medizin
Neben entzündlichen und traumatischen Affektionen des Skeletts werden von den Manualmedizinern folgende Kontraindikationen angegeben: schwere Formen der Osteoporose, destruierende Knochenprozesse, Luxationen oder Subluxationen der Wirbelgelenke, Erkrankungen der A. vertebralis, erhebliche degenerative Veränderungen oder Tumoren. Während knöcherne Veränderungen durch Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule oder der betroffenen Gelenke ausgeschlossen werden können, bleiben krankhafte Veränderungen der Arterien ein Risiko. Sie müssen durch dopplersonographische Untersuchungen der Gefäße im Bereich der HWS, evtl. sogar durch eine angiographische Untersuchung ausgeschlossen werden. Klinische Zeichen wie z.B. Schwindel oder Nystagmus bei spezieller Manipulation an der HWS (zitiert nach 17) sind unzuverlässig.
Wie häufig ernsthafte Komplikationen auftreten, ist schwer abzuschätzen, da zwar zahlreiche Einzelbeobachtungen (8, 21) publiziert, bisher aber keine systematischen prospektiven Studien vorgelegt wurden. Die Amerikanische Gesellschaft für Neurologie führte in Kalifornien eine Befragung über neurologische Komplikationen durch, die in den Jahren 1990-1991 innerhalb von 24 Stunden nach einer Manualtherapie aufgetreten und wahrscheinlich dadurch verursacht waren. Berichtet wird über Schlaganfälle, Myelo- und Radikulopathien, die z.T. zu bleibenden Defiziten führten (1).
Im Kindesalter ist die Komplikationsrate nicht bekannt. Bei einer Mobilisation mit Impuls im HWS-Bereich wird vor der Behandlung eine Röntgenaufnahme durchgeführt, speziell unter dem Aspekt möglicher Anomalien im Bereich der oberen HWS-Körper bzw. im atlanto-okzipitalen Gelenk.
Manuelle Therapie nach Kozijavkin
Die Behandlungsmassnahmen nach Kozijavkin (Lviw) bestehen aus einem Komplex von traditionellen Maßnahmen wie manueller Therapie, Krankengymnastik und Massage sowie Akupressur, Elektrostimulation und Elektrotherapie, Wärmebehandlung mit Bienenwachs oder gar Bienenstiche. Das gesamte Programm ist sehr zeit- und personalintensiv.
Kozijavkin (10, 11) geht davon aus, daß ein wesentliches Element bei der motorischen Beeinträchtigung die Störung des muskulären Tonus darstellt, verursacht durch einen funktionellen Block der vertebro-motorischen Segmente. In seinem Konzept erfolgt in einer ersten zweiwöchigen Behandlungsphase nach Lockerung von Myotendinosen durch Massage und Akupressur die tägliche De-Blockade der Wirbelsäule als Voraussetzung für Krankengymnastik und andere Behandlungsverfahren. Im Abstand von höchstens 1 Jahr wird in einer zweiten Phase die manuelle Therapie auf weitere Gelenke ausgedehnt, einhergehend mit Körpermassage, Reflextherapie und aktivem Muskeltraining (11). Nach zwei intensiven Behandlungsphasen sollen von 640 Patienten (meist Kinder) 33% der Patienten gelernt haben, den Kopf zu heben, 23% zu sitzen, 15% zu stehen und 8% frei zu gehen. Die Evaluation, der von ihm vorgelegten Behandlungsergebnisse entbehrt allerdings jeglichen statistisch-wissenschaftlichen Standards. So fehlen z.B. genauere Angaben über die Ausgangsbefunde, die Vorbehandlung sowie eine Kontrollgruppe. Die beobachtbaren positiven Effekte können auch nicht allein auf der Anwendung von Manualtherapie beruhen, da Massage und Krankengymnastik ebenso intensiv erfolgen.
Zusammenfassende Bewertung
Behandlungstechniken der Manuellen Medizin werden seit Jahrzehnten von Ärzten und anderen Berufsgruppen zur Behandlung funktioneller Beschwerden eingesetzt, insbesondere im Bereich der Wirbelsäule. Auch wenn die Ursachen für diese Störungen kontrovers diskutiert werden, wird allgemein akzeptiert, daß spezielle Mobilisations- , Weichteil- und Manipulationstechniken Muskeltonus und Körperhaltung positiv beeinflussen und zu Linderung von Schmerzsymptomen beitragen können.
Daß auch bei zerebralen Bewegungsstörungen, insbesondere der spastischen infantilen Zerebralparese, sekundäre Funktionsstörungen im Bereich der Wirbelbogengelenke bestehen können, ist unbestritten. Kurzfristige Effekte der manualmedizinischen Behandlungstechniken auf den Muskeltonus, die Beweglichkeit der Gelenke und die Mobilität der Kinder insgesamt sind daher denkbar und aus vielen Einzelbeobachtungen bekannt. In diesem Sinne sind die berichteten "Erfolge" der Vorgehensweise von Kozijavkin zu verstehen. Massnahmen wie Akupressur und Elektrotherapie sind in ihrer Effektivität umstritten, die von ihm propagierte "Bienenstich-Therapie" ist abzulehnen. Insgesamt kann diese "Methode" nicht empfohlen werden.
Nach dem heutigen Stand des Wissens ist es durchaus sinnvoll, therapeutische Techniken der Manuellen Medizin in die Behandlung von zerebralen Bewegungsstörungen einzubeziehen. Die klinische Erfahrung zeigt, daß sich damit offensichtlich kurzfristige positive Effekte erreichen lassen. Die Grenzen der manuellen Therapie müssen aber realistisch gesehen und die Risiken beachtet werden. Inwieweit die manuelle Therapie auch zu einer langfristigen Besserung der Symptomatik oder des Krankheitsverlaufes beitragen kann, ist völlig unklar; dies gilt es in kontrollierten Studien zu überprüfen.
Manipulationen im HWS-Bereich, wie z.B. die sog. Atlastherapie nach Arlen, werden bei der Behandlung von sensomotorischen Bewegungs- und Steuerungsstörungen eingesetzt in der Annahme, daß dadurch die Gesamtkörperkoordination verbessert werden kann. Es ist jedoch nicht nachvollziehbar, daß eine derartige Beeinflussung peripherer Störungsfelder wesentliche und nachhaltige Effekte erzielen kann. Die behauptete Auswirkung von Blockierungen der Kopfgelenke auf die gesamte Sensomotorik ist eine äußerst spekulative Annahme, die in einer derart pauschalen Formulierung nicht haltbar ist. Manipulationen im HWS-Bereich zur Behandlung von Symmetriestörungen oder motorischen Koordinationsstörungen sind grundsätzlich nicht zu empfehlen. Allenfalls bei einer Asymmetrie der Körperhaltung im Säuglingsalter, ohne Nachweis von abnormen neurologischen Befunden oder pathologischen Befunden im Muskel-Skelettsystem können solche Massnahmen erwogen werden. Ihre Komplikationsrate ist jedoch unbekannt. Wenn überhaupt, sollten bevorzugt Mobilisationstechniken ohne Impuls eingesetzt werden.

Quelle:http://www.neuropaediatrie.com/aerzt...hme/manual.htm

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BEHANDLUNG MOTORISCHER STÖRUNGEN MIT MANUELLER THERAPIE
(einschließlich der Vorgehensweise nach Kozijavkin)
-Stellungnahme der Gesellschaft für Neuropädiatrie-
D.Karch, G.Gross-Selbeck, H.G. Schlack, A.Ritz, F. Hanefeld
Zur Geschichte
Bereits 1894 wurde in den USA eine Schule für Osteopathie gegründet, an der die Kunst der
Handgriffe an der Wirbelsäule gelehrt wurde. Inzwischen gibt es zahlreiche Schulen, die eine
große Zahl von "Doktoren der Osteopathie" ausgebildet haben. Die dort vermittelten
Kenntnisse und Erfahrungen bilden die Grundlage für die Manuelle Medizin, wie sie auch in
Deutschland betrieben wird. Etwa zur gleichen Zeit wurde in den USA auch die erste Schule
für Chiropraktiker gegründet, allerdings nicht durch einen Arzt. Chiropraktiker haben z.T.
andere Handgrifftechniken entwickelt als die „Osteopathie", um Beschwerden an Wirbelsäule
und Gelenken zu behandeln. Inzwischen gibt es zahlreiche Schulen, die Chiropraktiker
ausbilden, welche in Deutschland nach dem Heilpraktikergesetz zugelassen sind.
In Europa haben haben sich Ärzte erst nach dem zweiten Weltkrieg der manuellen Therapie
zugewandt; in Deutschland wurden 1953 die Gesellschaft für Manuelle Wirbelsäulen- und
Extremitätenbehandlung und 1966 die Deutsche Gesellschaft für Manuelle Medizin
(D.G.M.M.) gegründet.
Diese historischen Hintergründe sind der Monographie von Neumann (1989) entnommen, in
der die wichtigsten Informationen über die Grundlagen der Manuellen Medizin dargestellt
werden. Hierauf beruhen auch die folgenden Ausführungen über Konzepte der manuellen
Medizin und der manuellen Therapie. Weitere Einzelheiten können in den Monographien über
Manuelle Medizin (Dvorak et al. 1997) nachgelesen werden.
Konzepte
Die Manuelle Medizin befaßt sich mit der Physiologie, Pathophysiologie und Prävention von
(reversiblen) Funktionsstörungen am Haltungs- und Bewegungsapparat. Meist handelt es sich
dabei um Bewegungseinschränkungen der Gelenke, sog. Blockierungen oder segmentale und
peripher-artikuläre Dysfunktion. Die Ursachen hierfür werden kontrovers diskutiert.
Prinzipiell unterscheidet man Störungen im "mechanischen" und im "nervös-reflektorischen"
Funktionskreis.
Mechanisch gesehen ist das Wirbelbogengelenk Teil des Bewegungssegments, der kleinsten
funktionellen Einheit der Wirbelsäule. Es besteht aus den Gelenkflächen der Wirbelbögen, der
Bandscheibe, dem Bandapparat und der Muskulatur. Der Binnendruck der Bandscheibe steht
dabei in einem Spannungsgleichgewicht zur Elastizität des Bandapparates, dem Muskeltonus
und der statischen Belastung. Eine Funktionsstörung des Gelenks beeinträchtigt nicht nur die
Beweglichkeit des jeweiligen Segments, sondern auch die der benachbarten Segmente.
Umgekehrt können Veränderungen der Allgemeinstatik der Wirbelsäule zur „Blockierung“
führen.

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Zum nervös-reflektorischen Funktionskreis gehören Wirbelbogengelenk, Dermatom,
Myotom, ZNS, Gefäßsystem und Viszerotom. Propriorezeptoren und Nozirezeptoren in der
Gelenkkapsel, den Bändern und Muskeln stehen über den Ramus dorsalis der Spinalnerven
mit dem Rückenmark in Verbindung und können auf die autochthone Wirbelsäulenmuskulatur
und die übrige Muskulatur einwirken sowie auf das Dermatom, das Gefäßsystem und die inneren Organe indirekt Einfluß nehmen. Es wird angenommen, daß es zu schmerzhaften
Empfindungen kommt, wenn die Reize intensiv genug sind und die Wahrnehmungsschwelle
überschritten wird. Bei geringen Störungen soll eine sog. stumme Blockierung entstehen
können, die dann nicht zu schmerzhaften Empfindungen führt, wenn keine zusätzliche
Faktoren (Reize) wirksam werden.
Somato-somatische, nervale Verbindungswege ("Reflexe") verlaufen über die ventralen Äste
der Spinalnerven zur ventralen oder lateralen Rumpf- und zur oberflächlichen
Rückenmuskulatur sowie über die dorsalen Äste zu der autochthonen Wirbelsäulenmuskulatur.
Störungen dieser Reflexsysteme führen zu Symptomen in den entsprechenden
Hautzonen, z.B. in Form einer Hyperalgie und/oder stärkeren Durchblutung. Diese
Symptome, so wird angenommen, lassen deshalb auch diagnostische Schlüsse auf
Wirbelbogengelenkblockierungen zu. Dabei soll die Lokalisation bei den dorsalen Verbindungen
besser gelingen als bei den ventralen, welche in unterschiedliche Nervenplexus eingebunden
sind und z.T. weit vom Entstehungsort entfernt (z.B. in Extremitätengelenken) zu Irritationen
führen können. Man geht davon aus, daß diese Verbindungswege, Regelkreisen
ähnlich, auch in umgekehrter Richtung funktionieren.
Viszero-somatische bzw. somato-viszerale Verbindungen (Reflexe) gehören zum vegetativen
Nervensystem und verlaufen mit den Rami communicantes zum spinalen Nervensystem.
Diagnostik
Als klinische Symptome einer Blockierung gelten:
- Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit,
- lokale segmentale Irritation von autochthonen Muskeln,
Bindegewebe und Haut,
- periphere segmentale Irritation von peripheren Muskeln oder
segmental zugeordneten Hautzonen.
Durch eine spezielle manuelle Untersuchungstechnik soll sich die klinische Symptomatik
erkennen und eingrenzen lassen. Sie fußt auf der Beurteilung der statischen und dynamischen
Verhältnisse des gesamten Bewegungsapparates eines Patienten. Dies erfolgt durch
Aufsuchen bestimmter Orientierungspunkte an der Körperoberfläche und durch schichtweise
Palpation von Gewebsstrukturen. Darüberhinaus werd das Bewegungsausmaß der einzelnen
Gelenke in unterschiedlicher Richtung (Flexion/Extension, Seitneigung, axiale Rotation)
geprüft.

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Die Gelenkblockierungen der Wirbelsäule sollen durch Palpation der Gelenkbeweglichkeit,
der lokalen segmentalen und der peripheren Irritationen erkannt werden. Nach Bischoff
(1983) und Stoddard (1970) wird zur Diagnostik und Indikationsstellung eine funktionelle
Bewegungsprüfung durchgeführt, bei der das segmentale Bewegungsspiel (zur Frage der
Hypomotilität) und segmentale Irritationspunkte erfaßt werden.
Die Röntgenuntersuchung der Wirbelsäule ist ein Teil der Gesamtuntersuchung. Sie soll
Erkrankungen der knöchernen Strukturen ausschließen, aber auch die Funktion der WS im
Stehen, Sitzen oder Liegen darstellen. Dafür wurden spezielle Aufnahmetechniken entwickelt.

Therapie
Die Manuelle Medizin umfaßt verschiedene Behandlungstechniken mit dem Ziel, reversible
Funktionsstörungen an Wirbelsäule und Extremitäten zu beheben. Unterschieden werden die
passive oder aktive Mobilisation, Weichteiltechniken (myofasciales Lösen u.a.) und die Manipulation
(Mobilisation mit Impuls).
Die passive Mobilisation erfolgt durch Traktion senkrecht zur Tangentialebene (sog.
Blockaden-Ebene) des Gelenks. Dabei soll unter sanftem Zug eine Vergrößerung der Distanz
der Gelenkflächen erreicht werden. Danach wird entlang der Longitudinalachse der Kapselapparat
angespannt. Schließlich können mit größerer Kraft die Weichteile gedehnt werden,
wobei rhythmische Distraktionsbewegungen erfolgen. Auch eine Gleitmobilisation parallel
zur Tangentialebene des konkaven Gelenk-Partners kann unter leichter Traktion erfolgen.
Die aktive Mobilisation wird bevorzugt bei ängstlichen Patienten, oder wenn erhebliche
Schmerzen bestehen, angewandt. Dabei gibt es verschiedene Techniken:
- Muskelenergietechnik,
- Blickwendetechnik,
- Atemtechnik und
- Neutralpunkttechnik.
Die Muskelenergietechnik wurde von Mitchel Anfang der 60er Jahre entwickelt (Neumann
1988, Mitchel u. Mitchel 1995). Sie nutzt die Muskelkraft aus, die der Patient selbst einsetzt.
Das Gelenk muß zunächst exakt und schmerzfrei eingestellt werden, dann wird der Patient
angeleitet, isometrisch und/oder isotonisch die Muskulatur anzuspannen.
Zu den Weichteiltechniken gehört u.a. die myofasciale Entspannungstechnik. Sie wurde von
„osteopathischen" Ärzten in den USA entwickelt und in Europa erst in den letzten Jahren
mehr und mehr bekannt bzw. angewandt (Greenman 1991). Dabei werden unterschiedliche
manuelle Techniken eingesetzt, die direkt auf die Fascie und die Muskeln sowie indirekt auf
die neuroreflektorischen Verbindungen einwirken. Sie fußt auf 4 Grundprinzipien:

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- Dem "Stramm-locker Konzept", wobei die Kontraktion des agonistischen Muskels durch
reziproke Innervation zu einer Lockerung des Antagonisten führt;
- Aufsuchen der Ausgangspunkte für myofascial bedingte Schmerzen;
- Ausnutzen von neuroreflektiven Effekten, indem manuell eine afferente Stimulation
ausgelöst und eine efferente Inhibition erreicht wird;
- Lösen der Gewebs- und Muskelspannung durch angemessene Kraftaufwendung.
Die Manipulation (Mobilisation mit Impuls) darf nur von Ärzten durchgeführt werden.
Damit sollen sich Blockierungen rascher lösen lassen. Der Patient wird zunächst in
schmerzfreier Position gelagert, die umgebenden Gelenke werden fixiert. Dann wird am betroffenen
Gelenk die sog. pathologische Barriere eingestellt, Gelenkkapsel und Bandapparat
werden leicht gestrafft und ein kurzer Manipulationsstoß oder -zug senkrecht oder parallel zur
Tangentialebene des Gelenks gegeben.
Eine besondere Form der Manipulation, die Atlastherapie nach Arlen(1985), wird zur Behandlung
sensomotorischer Bewegungs- oder Steuerungsstörungen eingesetzt, die z.B. im
Säuglingsalter zu asymmetrischer Körperhaltung oder asymmetrischen Bewegungsabläufen
führen und im Vorschul- und Schulalter Haltungsschwäche, Haltungsasymmetrie, Fußfehlstellungen oder Gangstörungen verursachen sollen. Dabei wird unterstellt, daß
Körperschemastörungen vorliegen, welche bedingt sind durch die Unfähigkeit, Reizeinwirkungen
von den Sinnesorganen richtig zu verarbeiten bzw. wahrzunehmen und sie in gut
koordinierte, zielgerichtete Haltungskontrolle und Handlungsabläufe umzusetzen (Coenen
1992, Lohse-Busch et al. 1994). Hierbei werden vor allem Blockierungen im Bereich des 1.
und 2. Halswirbels angenommen, die sich auf die gesamte Sensomotorik negativ auswirken
sollen.
Bei der Atlastherapie werden sehr kurze Impulse auf den Querfortsatz des ersten Halswirbelkörpers
gegeben mit dem Ziel, auf die Weichteil- und Kapselstrukturen im sog.
okzipito-zervikalen Rezeptorfeld einzuwirken und Blockierungen des oberen „Kopfgelenks"
zu lösen. Auch hier ist das „Wirkprinzip“ nur unvollständig erklärt, möglicherweise spielt die
Funktion des Ganglion cervicale superius eine Rolle (Coenen 1992). Dieser Bereich gehört
zum Metamer C1 und soll an der Steuerung des Muskeltonus und des Neurovegetativums
beteiligt sein; die Wirkung wird als „unspezifisch, indirekt und global“ (Lohse-Busch 1994)
bezeichnet.
Vor jeder Manipulation im HWS-Bereich wird eine Röntgenaufnahme angefertigt, um
Anomalien der oberen HWS-Körper oder im atlanto-okzipitalen Gelenk auszuschließen.
Aus Publikationen zur Atlastherapie ergeben sich jedoch kritische Anmerkungen. Buchmann
et al. (1992) fanden in einer Zufallspopulation von 350 gesunden Neugeborenen bei einem
Drittel der Kinder eine asymmetrische Stellung und Beweglichkeit der sog. Kopfgelenke, die
sich schon im

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Laufe der ersten Lebensmonate und bis zum 18. Lebensmonat spontan veränderten
(Intensitäts- und Seitenwechsel), so daß diesem Befund per se keine pathologische Bedeutung
zugemessen werden darf, sondern erst bei zusätzlich bestehenden motorischen
Entwicklungsstörungen.
Lohse-Busch et al. (1994, S.157) geben an, daß sie bei fast allen von ihnen untersuchten 2250
Patienten röntgenologisch nachweisbare Asymmetrien fanden, die als „Abweichungen von
einer virtuellen Neutralposition“ beurteilt wurden. Da eine ideale Einstellung der Patienten
methodisch schwierig ist, bleibt offen, ob die Stellung der Gelenke zufällig ist oder ob
Auswirkungen einer pathologischen, evtl. fixierten, Fehlstellung vorliegen. .
Studien zur Wirksamkeit der Therapie
Lohse-Busch und Döderlein (1991) studierten bei 6 Kindern mit motorischer
Koordinationsstörung („MCD“) und 4Kindern mit infantiler Zerebralparese die Effekte einer
4-wöchigen Behandlungsphase, davon 3-wöchigen Atlastherapie, zusätzlich zur
Krankengymnastik nach Bobath. Sie überprüften hierzu eine Reihe von Items, wie z.B.
Aktivität, Mobilität, Kommunikation, Aufmerksamkeit, Ausdauer. Bei fast allen Kindern
wurden Verbesserungen in mehreren Bereichen angegeben, sowohl nach dem Eltern- als auch
nach dem ärztlichen Urteil. Es handelt sich um eine vorläufige Studie, bei der die
Veränderungen nach möglichst einfachen Kriterien von den Eltern und anhand von Videoaufzeichnungen
von einem externen Beobachter (Orthopäde) beurteilt wurden.
Eine umfangreichere Studie an 150 Kindern im Alter zwischen 1;9 und 16;3 Jahren mit
„tetraspastischer Bewegungsstörung“, mit „vorwiegend hypertonen oder hypotonen Bewegungsstörungen“, wurde von Lohse-Busch et al. (1996) veröffentlicht. Sie berichten über
die Ergebnisse einer 3-4 wöchigen intensiven Behandlungsserie "mit den Mitteln der Manuellen
Medizin, einschließlich Atlastherapie, myofascialem Lösen und postisometrischen
Relaxationen", ergänzt durch tägliche Massagen, Krankengymnastik nach Vojta oder Bobath
und Bewegungsübungen im Thermalbad. Gemessen wurde die Mobilität der Hüft-, Knie- und
Sprunggelenke mittels Goniometer. Die Vorbefunde werden allerdings nur vage beschrieben:
72% der Kinder waren nicht gehfähig und hatten ausgeprägte Kontrakturen. An allen
Gelenken ergaben sich deutliche Verbesserungen der Beweglichkeit (Hüfte ca. 20 Grad, Knie
ca. 17 Grad und Sprunggelenk ca. 10 Grad). Wegen der undifferenzierten Anwendung
mehrerer Therapieverfahren und der ungenügenden Beschreibung des Patientenkollektivs
erlauben die vorgelegten Daten keine Schlüsse auf die tatsächliche Wirksamkeit
der manuellen Therapie. Die Autoren selbst interpretieren die Behandlungserfolge der
manuellen Therapie vorsichtig. Sie weisen darauf hin, daß die "Auflockerung von Spastizität,
Rigidität, Viskoelastizität und Tonus" wenig nutze, wenn das Ergebnis nicht in eine sinnvolle
Bewegungsaktivität eingebunden werden könne: "Denn ohne sinnvolle Steuerung gerät das
Kind innerhalb weniger Wochen in den status quo ante, ohne Neues hinzugelernt zu haben"
(Lohse-Busch et al. 1996).

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Baumann (1996) prüfte die Wirksamkeit der manuellen Therapie (2 Wochen, tägliche
Behandlung) bei 10 gehfähigen Patienten mit Zerebralparese mittels Ganganalyse und
Kraftmeßplatte. Subjektiv gaben 8 Patienten eine Verbesserung an. Objektiv ergaben sich bei
6 Patienten bessere Effekte bei den Kraftmeßplattenuntersuchungen und sehr variable, nicht
signifikante Verbesserungen im aktiven Bewegungsablauf für Hüft-, Knie- und
Sprunggelenke. Bei 3 Patienten war vorübergehend die Muskelspannung so stark reduziert,
daß die Steh- und Gehfähigkeit eingeschränkt war.
Coenen (1992) stellt die Behandlungergebnisse der Atlastherapie bei 69 Säuglingen und
Kindern (Alter zwischen 4 Monaten und 12 Jahren) mit sog. sensomotorischer Dyskybernese
dar. Die Behandlung erfolgte wegen V.a. Hüftdysplasie, Fußdeformität, Schiefhals,
Schräglagedeformität sowie Haltungsfehlern, Knick-Senkfüßen oder Gangstörungen. Alle
Kinder hatten zuvor krankengymnastische Behandlung erhalten. Sie wurden vor und nach
einer mehrmonatigen Behandlung mit verschiedenen Testverfahren zur Prüfung der
motorischen Koordination (einschließlich Stell- und Lagereaktionen) untersucht. Bei den
Säuglingen, die vorwiegend Haltungsasymmetrien hatten, wird über eine erhebliche
Befundbesserung berichtet. Kleinkinder mit Haltungsfehlern und Gangstörungen wurden
weniger erfolgreich behandelt. In dieser Untersuchung gab es keine Kontrollgruppe, und der
Verlauf wurde von den Kindern nicht längerfristig verfolgt. Die Untersuchungsbefunde
wurden nicht von einer neutralen Person, sondern von dem behandelnden Arzt selbst erhoben.
Biedermann (1991) berichtet kasuistisch über die Ergebnisse der manuellen Therapie bei
Kindern, die Bewegungs- und Haltungsasymmetrien im frühen Säuglingsalter aufwiesen.
Durch eine einmalige Therapie habe sich die Symptomatik bei den meisten Kindern erheblich
gebessert. Er leitet aus seinen klinischen Beobachtungen die generelle These ab, daß geburtstraumatische
Zervikalläsionen ganz allgemein eine wichtige Rolle bei "Symmetriestörungen"
spielen. An anderer Stelle (Biedermann 1993) berichtet er erneut über das sog. KISS-Syndrom
(Kopfgelenk induzierte Symmetrie Störungen) und dessen Behandlungsmöglichkeiten. Auch
bei der Behandlung der infantilen Zerebralparese sollen deutliche Erfolge zu erzielen sein.
Alle Aussagen sind jedoch nicht durch objektive Daten belegt.
Seifert (1996) berichtet ebenfalls kasuistisch über seine Therapierfolge bei Säuglingen mit
Schieflagesyndrom. Seit 10 Jahren wendet er Mobilisationstechniken an und sieht ebenso gute
Ergebnisse, wie sie bei der Atlastherapie oder der Impulstechnik von Biedermann publiziert
worden sind. Selbstkritisch diskutiert er daher die Frage, ob er nur „Impulse“ setze oder eine
spezifische Behandlung durchführe. Seifert verzichtet daher auf die Atlastherapie und erspart
den Säuglingen außerdem die Röntgenaufnahme. Auch bei dieser Publikation handelt es sich
weitgehend um eine subjektive Erfolgseinschätzung.
Zusammenfassend läßt sich sagen, daß zumindest kurzfristige Effekte der Manuellen Medizin
kasuistisch belegt sind, aber die vorliegenden Studien nicht den methodischen Ansprüchen
für einen wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis genügen. Langfristige, kontrollierte
Studien wurden bisher nicht vorgelegt, so daß die Frage nach der Bedeutung der manuellen

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Medizin für den Krankheitsverlauf insgesamt offen bleiben muß.
Risiken der manuellen Medizin
Von den Manualtherapeuten werden neben entzündlichen und traumatischen Affektionen des
Skeletts folgende Kontraindikationen angegeben: schwere Formen der Osteoporose,
destruierende Knochenprozesse, Luxationen oder Subluxationen der Wirbelgelenke,
Erkrankungen der A. vertebralis, erhebliche degenerative Veränderungen, Tumoren.
Während die knöchernen Veränderungen durch Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule oder der
betroffenen Gelenke ausgeschlossen werden können, bleiben krankhafte Veränderungen der
Arterien ein Risiko, das durch eine dopplersonographische Untersuchung der Gefäße der
HWS, gegebenenfalls durch eine angiographische Untersuchung des Gefäßsystems erheblich
verringert werden kann. Klinische Zeichen wie z.B. Schwindel oder Nystagmus bei spezieller
Manipulation an der HWS (zitiert nach Neumann, 1989) sind unzuverlässig. Daher wird
gefordert, bei jeder Mobilisation mit Impuls mit einem "Probezug" zu beginnen; treten
Schwindelsymptome auf, soll von weiteren Massnahmen abgesehen werden.
Wie häufig ernsthafte Komplikationen auftreten, ist schwer abzuschätzen, da zwar zahlreiche
Einzelbeobachtungen (Hamann 1993, Literatur bei Wolf et al. 1996) publiziert, bisher
aber keine systematischen prospektiven Studien vorgelegt wurden. Die Amerikanische Gesellschaft
für Neurologie führte in Kalifornien eine Befragung durch über die neurologischen
Komplikationen, die in den Jahren 1990-1991 innerhalb von 24 Stunden nach einer Manualtherapie
aufgetreten und wahrscheinlich dadurch verursacht waren. Nur 36% der angeschriebenen
Ärzte antworteten; ca. 30% von ihnen berichteten über unterschiedliche Komplikationen
bei Erwachsenen (Lee et al. 1995): 55 Patienten (im Alter zwischen 21 und 60
Jahren) hatten Schlaganfälle erlitten, die vor allem durch Affektion der A. vertebralis, und
zwar infolge Manipulationen an der HWS, aufgetreten waren. Myelopathien fanden sich bei
16 und Radikulopathien bei 30 Patienten. Etwa die Hälfte der Patienten trug auch langfristig
erhebliche neurologische Defizite davon. Die Autoren beurteilten die Ergebnisse der
Befragung zwar aus methodischer Sicht kritisch, gehen aber davon aus, daß die Gefahren der
manuellen Therapie, insbesondere im Bereich der HWS, größer sind, als allgemein
angenommen wird. Rathsman (1989) beschreibt reversible Bulbärparalysen bei einzelnen
Patienten, die mit der Atlastherapie behandelt wurden, wobei er als Ursache spezielle
neurologische Erkankungen, vegetative Labilität oder hohes Alter der Patienten und eine
inadäquate Durchführung der Behandlung annahm.
Diese Beobachtungen können nicht ohne weiteres auf Kinder oder gar Säuglinge übertragen
werden. Es bleibt festzuhalten, daß die Komplikationsrate nicht bekannt ist.
Manuelle Therapie nach Kozijavkin
In jüngster Zeit finden bei Eltern von Kindern mit zerebralen Bewegungsstörungen,
insbesondere mit schweren infantilen Zerebralparesen, die Behandlungsmassnahmen nach

[Caro]

Kozijavkin zu-nehmend Anklang. Die Behandlung findet teilstationär im Institut für medizinische
Rehabilitation in Lviw (Ukraine) statt. Sie besteht aus einem Komplex von traditionellen
Maßnahmen wie manueller Therapie, Krankengymnastik und Massage (Kozijavkin 1993,
1996). Darüberhinaus werden eine Reihe unüblicher Verfahren eingesetzt: Akupressur,
Elektrostimulation und Elektrotherapie, Wärmebehandlung mit Bienenwachs oder gar Bienenstiche.
Das gesamte Programm ist sehr zeit- und personalintensiv.
Kozijavkin geht davon aus, daß ein wesentliches Element bei der motorischen Beeinträchtigung
die Störung des muskulären Tonus darstellt, verursacht durch einen funktionellen
Block der vertebro-motorischen Segmente. Bei der Deblockade wird die Wirbelsäule in Höhe
des blockierten Wirbels (ruckartig) nach rückwärts und zur Spina iliaca anterior superior gedreht.
Begonnen wird die Behandlung im LWS-Bereich und später auf die BWS und HWS
ausgedehnt (Kozijavkin 1996).
In seinem Konzept erfolgt in einer ersten zweiwöchigen Behandlungsphase nach Lockerung
von Myotendinosen durch Massage und Akupressur die tägliche De-Blockade der Wirbelsäule
als Voraussetzung für Krankengymnastik und andere Behandlungsverfahren. Im Abstand von
höchstens 1 Jahr wird in einer zweiten Phase die manuelle Therapie auf weitere Gelenke
ausgedehnt, einhergehend mit Körpermassage, Reflextherapie und aktivem Muskeltraining.
Die Deutsche Gesellschaft für Manuelle Medizin (DGMM) kritisiert das methodische
Vorgehen von Kozijavkin bei der manuellen Therapie, das nicht dem Standard der
manualmedizinischen Behandlung entspreche, wie er von dem „Arbeitskreis Manuelle
Medizin bei Kindern“ der DGMM erarbeitet wurde. Insbesondere lassen „die von ihm
durchgeführten Handgriffe .. . eine ausreichende segmentale Diagnostik in allen
Wirbelsäulenbereichen vermissen“, und „Eingriffe an der Halswirbelsäule, die wegen des
besonderen Risikos eine besonders sorgfältigen Diagnostik und Abwägung der
therapeutischen Techniken benötigen, sind gleichfalls nur fraglich als gezielte Handgriffe zu
bezeichnen“ (Graf-Baumann, 1997).
Kozijavkin (1996) selbst publizierte die Ergebnisse seiner Massnahmen bei 640 Patienten
(meist Kinder), indem er die Verbesserungen für die Bereiche: aktive Bewegung, Grobmotorik,
Feinmotorik und Selbständigkeit in Prozentskalen darstellt. Nach der ersten Intensivphase
nahm die passive Beweglichkeit bei 78% und die Selbständigkeit bei 21% der Patienten zu,
bei 13% konnte Sitzen und bei 5% Gehen erreicht werden. Im Verlauf der zweiten Intensivphase
sollen weitere, allerdings geringere, Erfolge eingetreten sein. Die Zusammenfassung
der Ergebnisse aus der ersten und zweiten Phase zeigte, daß 33% der Patienten lernten, den
Kopf zu heben, 23% zu sitzen, 15% zu stehen und 8% frei zu gehen. Die von ihm vorgelegte
Evaluation der Behandlungsergebnisse entbehrt jeglichen statistisch-wissenschaftlichen
Standards. Es fehlen nicht nur genauere Angaben über die Ausgangsbefunde, den
Schweregrad und die Vorbehandlung, sondern auch eine Kontrollgruppe.

[Caro]

Über andere in seinem Therapiekonzept enthaltenen Massnahmen äußert sich Kozijavkin
(1993, 1996) nicht. Sie sind aber in der Informationsschrift für die Eltern ausdrücklich
erwähnt und werden bei allen Kindern angewandt. Ihre Bewertung soll in aller Kürze vorgenommen
werden.
Massage (Ganzkörpermassage): Sie ist hilfreich zur Lockerung des Muskelbindegewebssystems,
ihre Wirkung ist evident und allgemein anerkannt.
Akupunktur und Akupressur: Sie wurde auch von anderen Arbeitsgruppen versucht, ohne
daß ihre Wirksamkeit bisher allgemein akzeptiert wird oder gar Studien vorgelegt worden
sind. Eine zumindest kurzfristige Beeinflussung des Muskeltonus ist aber denkbar.
Elektrotherapie: Eine Bewertung ist nicht möglich, da Angaben über Reizstärke,
Impulsintensität und Reizort fehlen. Ganz allgemein ist zu sagen, daß bei Elektro-stimulation
zumindest kurzfristige Einflüsse auf die Muskulatur nachgewiesen sind, z.B. bei
neuromuskulären Erkrankungen oder der Skoliosebehandlung (Nix und Vrbova 1986). Bei
Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen wurden z.B. klinische Effekte im Sinne einer
verminderten Ermüdbarkeit nachgewiesen (Scott et al. 1985). Bei zerebralen
Bewegungsstörungen kann z.B. die Muskulatur funktionell stimuliert werden, wenn die
motorische Einheit intakt ist. Die Auswahl von Reizimpulsen, Reizfrequenz und Reizstärke
sowie die Wahl der Elektroden und ihrer Plazierung ist von entscheidender Bedeutung für die
Erfolge (Übersicht bei Vossius 1990). Es gibt eine Reihe von Einzelbeobachtungen über
positive Effekte einer Elektrostimulation bei spastischen Bewegungsstörungen im
Erwachsenen- und Kindesalter (Vossius 1990, Hazlewood et al. 1994).
"Bienentherapie": Dabei handelt es sich nicht nur um Wärmepackungen mit Bienenwachs,
sondern Bienenstiche selbst. Es bleibt völlig unklar, welche Effekte von Bienenstichen
eigentlich erwartet werden, jedenfalls ist dieses Verfahren nicht nur schmerzhaft, sondern
auch mit einem Allergie-Risiko behaftet. Eine solche Behandlung ist daher prinzipiell
abzulehnen, da sie letztlich (ohne Nachweis eines speziellen Effektes) unethisch ist.
Zusammenfassende Bewertung
Die Behandlungstechniken der Manuellen Medizin werden seit Jahrzehnten von Ärzten und
anderen Berufsgruppen zur Behandlung von funktionellen Beschwerden eingesetzt,
insbesondere bei Einschränkungen der Beweglichkeit der Wirbelsäule, bei lokaler und
segmentaler Irritation der autochthonen Wirbelsäulenmuskulatur, des Bindegewebes und der
Haut sowie bei Irritationen der peripheren Muskeln und segmental zugeordneten Hautzonen.
Das Hauptinteresse konzentriert sich dabei auf die Wirbelsäule, deren Wirbelbogengelenke
sog. Blockierungen aufweisen und segmentale Dysfunktionen zur Folge haben können. Auch
wenn die Ursachen für diese Störungen kontrovers diskutiert werden, ist allgemein akzeptiert,
daß spezielle Mobilisations-, Weichteil- und Manipulationstechniken Muskeltonus und
Körperhaltung positiv beeinflussen und zu Linderung von Schmerzsymptomen beitragen
können.