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Was ist chronischer Schmerz?

Im Gegensatz zum akutem Schmerz (Schutzschmerz), der dem Gehirn ein Warnsignal für körperliche Störungen meldet, hat sich der chronische Schmerz von der ursprünglichen Funktion abgelöst und existiert selbstständig. Die Nervenzellen des Betroffenen melden dem Gehirn mitunter Schmerzen, wo gar keine sind. Nach Angaben der Deutschen Schmerzliga leiden mindestens acht Millionen Bundesbürger an schweren Dauerschmerzen.

Man unterscheidet - wie bei der akuten Schmerzsymptomatik auch - drei Grundtypen von Schmerzen:

• Periphere Projektionsschmerzen (Trigeminusneuralgie, Sudeck-Syndrom, usw.)
  
• Zentraler Schmerz (z.B. brennender Dauerschmerz nach einem Schlaganfall, "Thalamusschmerz")
  
• Übertragungsschmerz (der Schaden eines inneren Organs projiziert sich als Schmerz auf ein bestimmtes Hautareal, "Head-Zonen")
  

Wie entsteht chronischer Schmerz?

Chronische Schmerzen sind kein natürlicher Zustand des Körpers, sondern eine Verselbständigung von Nervenimpulsen. Sendet eine Nervenzelle zu lange und dauerhaft beispielsweise nach einer Verletzung einen Impuls an das Gehirn, verändert sich ihr Stoffwechsel. Ist schließlich kein Reiz mehr vorhanden, kann die Zelle nicht mehr abschalten und sendet die Impulse trotzdem. Die Zelle hat gewissermaßen eine Art Schmerzgedächtnis entwickelt.

Um diese Fehlleistung der Nervenzelle zu stoppen, liegt der Behandlungsansatz von chronischen Schmerzen zum einen in der Unterbrechung der Schmerzleitung, zum anderen auch in einer Veränderung der Schmerzwahrnehmung des Patienten.



Wie erkennt man chronische Schmerzen?

Dauert ein Schmerzgeschehen so lange an, dass es sich verselbständigt hat (normalerweise drei bis sechs Monate), handelt es sich um einen chronischen Schmerz. Die ursprüngliche Ursache des Schmerzgeschehens existiert nicht mehr oder kann nicht mehr behoben werden. Zudem können viele Umwelteinflüsse wie Stress oder Wetteränderungen die Schmerzen triggern oder verstärken. Oft sind auch verschiedene Schmerzformen bei einer chronischen Schmerzsymptomatik vereint.

Die häufigsten chronischen Schmerzformen sind:

• Rückenschmerzen (u.a. nach Bandscheibenvorfall, Nervenwurzelkompressionssyndrom)
  
• Kopfschmerzen (u.a. Migräne, Spannungskopfschmerz, Clusterkopfschmerz)
  
• Rheumatische Schmerzen (u.a. Arthritis, Fibromyalgie)
  
• Neuralgien (u.a. Trigeminusneuralgie, Gürtelrose)
  
• Tumorschmerzen (u.a. Hirntumore, Knochenmetastasen)
  
• Degenerative Schmerzen (u.a. Osteoporose, Arthrose)
  
• Phantomschmerzen (u.a. nach Amputation, Plexusabriss)
  

Wie diagnostiziert Ihr Arzt chronischen Schmerz?

Nur etwa 60 Prozent der Patienten mit chronischen Schmerzen begeben sich in ärztliche Behandlung. Doch zeigen schon die fein differenzierten Schmerzformen und die Entstehung des chronischen Schmerzes, dass bei dieser Symptomatik eine sehr ausführliche Diagnostik der vielfältigen Therapie vorausgehen muss.

Der behandelnde Arzt wird sich bei Patienten mit chronischen Schmerzen in der Regel viel Zeit für eine gründliche Schmerzanamnese nehmen. Leiden Sie unter chronischen Schmerzen, ist es sinnvoll, wenn Sie ein Schmerztagebuch führen. Auch wird das Sichten der Vorbefunde - etwa alter Arztbriefe und Röntgenbilder - relativ viel Aufwand bedeuten.

Der behandelnde Arzt wird sich weiterhin nach Ihrem psychosozialen Umfeld und besonderen Belastungsfaktoren erkundigen und folgende weitere Untersuchungen durchführen:

• Eingehende körperliche Untersuchung
  
• Neurologische Untersuchung
  
• Orthopädische Untersuchung
  
• Eventuell zusätzlich EEG, EMG oder weitere bildgebende Untersuchungsverfahren

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Wie kann man chronische Schmerzen behandeln?

Patienten mit chronischen Schmerzen, sollten entsprechend den vielfältigen Ursachen und verstärkende Faktoren ihrer Krankheit mit einer Kombination sich ergänzender Verfahren behandelt werden, die sowohl körperliche, seelische als auch soziale Aspekte umfassen.

Medikamente bilden häufig die Basis einer Dauerbehandlung. Die medikamentöse Schmerztherapie wird laut WHO Richtlinien in drei Stufen unterteilt:

• Stufe I: Nichtsteroidale Antirheumatika bei leichten Schmerzen
  
• Stufe II: Opioide bei mäßig starken bis starken Schmerzen
  
• Stufe III: Opioide bei starken bis stärksten Schmerzen
  

Zusätzlich können bei bestimmten Schmerzformen weitere Medikamente gegeben werden, etwa entkrampfende Mittel bei Koliken. Bestimmte Antidepressiva haben völlig unabhängig von ihrer stimmungsaufhellenden Wirkung eine sehr gute schmerzlinderne Komponente. Nicht selten steht am Anfang der Behandlung ein Entzug von solchen Schmerzmedikamenten, die für die Chronifizierung der Schmerzkrankheit mitverantwortlich sein können (vor allem bei Kopfschmerzen).

Neben der Psychotherapie und der medikamentösen Einstellung stehen je nach Schmerzform weitere Therapiemöglichkeiten zur Verfügung.

• Mit transkutaner elektrischer Nervenstimulation (TENS) werden die Nervenstrukturen durch das Anlegen von Stromimpulsen auf der Haut gereizt. Durch diese Maßnahme wird des körpereigene spinale Schmerzhemmsystem aktiviert.
  
• Akupunktur
  
• Krankengymnastik zur Stärkung oder Entlastung von Muskelgruppen
  
• Bewegungstherapie
  
• Verhaltenstherapie wie Stressbewältigungstraining oder Biofeedback
  
• Autogenes Training
  
• Nervenblockaden z.B. Sympatikusblockade durch die intravenöse Gabe von Guanethidin
  
• Implantierbare Schmerzpumpen zur kontinuierlichen Abgabe von Medikamenten zur Schmerzmittelspiegelerhaltung
  
• Regionalanästhesien z.B. mit Periduralkatheter
  
• Entlastungs- oder Palliativoperationen z.B. beim Karpaltunnelsyndrom
  

Aber auch eine Umstellung der Lebensgewohnheiten, wie eine Änderung der Ernährung oder ein Wechsel des Arbeitsplatzes, können den Schmerzalltag positiv beeinflussen.

Bestimmte Therapieformen können nur stationär oder ambulant in einer Schmerzambulanz durchgeführt werden. Neben den apparativen Voraussetzungen müssen vor allem speziell geschulte Ärzte die Therapie ansetzen und überwachen. Wegen der vielfältigen Therapieformen wird sich das ärztliche Team einer Schmerzambulanz aus Experten verschiedener Fachrichtungen wie Anästhesie, Psychotherapie, Chirurgie, Orthopädie und Neurologie zusammensetzen und sich an der Therapie beteiligen.

Zur Verlaufs- und Erfolgskontrolle werden standardisierte Schmerzfragebögen, Schmerztagebücher und Verlaufsdokumentationsbögen eingesetzt, welche auch zu Hause fortgeführt werden müssen.



Welche Fehler können bei der Behandlung auftreten?

Das größte Problem bei chronischen Schmerzen ist für den Patienten oft die fehlende fachärztliche Begleitung. Zunächst werden etwa 40 Prozent der Schmerpatienten gar nicht behandelt. Von den Patienten, die sich in ärztlicher Behandlung befinden, werden wiederum nur zwei Prozent einem speziell ausgebildeten Therapeuten vorgestellt. Viele Patienten leiden also mehr als nötig, weil ihre Schmerzen nicht individuell betreut werden.

Die häufigsten Fehler, die bei der Behandlung von Schmerzpatienten auftreten, sind:

• Zu spätes Aufsuchen eines Schmerzspezialisten
  
• Falsche oder zu niedrig dosierte Medikamente
  
• Bedarfsschmerzmedikation an statt Dauerschmerzmedikation zur Prophylaxe
  
• Unzureichende Kombination von verschiedenen Therapieverfahren
  
• Zu später Einsatz von potenten Medikamenten (z.B. Psychopharmaka, Opiaten)
  
• Fehldiagnose der Schmerzform mit allen daraus entwickelnden Therapiefehlern
  

Quellen
Leitlinien der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie; Deutsche Schmerzliga; Schmerztherapeutische Kolloquien